Програмний центр "допомогу освіті". Організація лікувального харчування Наказ 330 по харчуванню зі змінами
Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації
Про заходи щодо вдосконалення
лікувального харчування в лікувально-профілактичних
установах Російської Федерації
від 07.10.2005 №624, від 10.01.2006 №2, від 26.04.2006 №316,
Наказу МОЗ України від 21.06.2013 №395н,
Пріказа МОЗ України від 24.11.2016 №901н)
З метою реалізації Концепції державної політики в області здорового харчування населення Російської Федерації на період до 2005 року, схваленої постановою Кабінету Міністрів України від 10.08.1998 N 917, вдосконалення організації лікувального харчування та підвищення ефективності його застосування в комплексному лікуванні хворих наказую:
1. Затвердити:
1.1. Положення про організацію діяльності лікаря-дієтолога (додаток N 1);
1.2. Положення про організацію діяльності медичної сестри дієтичної (додаток N 2);
1.3. Положення про Раду з лікувального харчування (додаток N 3);
1.4. Інструкцію з організації лікувального харчування в лікувально-профілактичних установах (додаток N 4);
1.5. Інструкцію з організації ентерального харчування в лікувально-профілактичних установах (додаток N 5);
2. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Р.А. Хальфін.
міністр
Ю.Л.Шевченко
коментар
Про застосування цього наказу див. Лист від 7 квітня 2004 N 2510 / 2877-04-32 й лист соціального розвитку РФ від 11 липня 2005 р N 3237-ВС
Додаток N 1
затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я
Російської Федерації
від 05.08.2003 N 330
ПОЛОЖЕННЯ
ПРО ОРГАНІЗАЦІЮ ДІЯЛЬНОСТІ ЛІКАРЯ-ДІЄТОЛОГА
1. На посаду лікаря-дієтолога призначається лікар-фахівець, який має підготовку з лікувального харчування та сертифікат за спеціальністю "дієтологія".
2. Лікар-дієтолог відповідає за організацію лікувального харчування та адекватне застосування його у всіх відділеннях закладів охорони здоров'я.
3. Лікар-дієтолог керує медичними сестрами дієтичними, здійснює контроль за роботою харчоблоку.
4. Лікар-дієтолог зобов'язаний:
а) консультувати лікарів відділень з питань організації лікувального харчування;
б) консультувати хворих з питань лікувального і раціонального харчування;
в) проводити вибіркову перевірку історій хвороби по відповідності призначаються дієт і етапності дієтотерапії;
г) проводити аналіз ефективності лікувального харчування;
д) перевіряти якість продуктів при їх надходженні на склад і харчоблок; контролювати правильність зберігання запасу продуктів харчування;
е) здійснювати контроль за правильністю закладки продуктів при приготуванні страв;
ж) готувати документацію по організації лікувального харчування:
Картки-розкладки;
Семиденне меню;
Семиденне зведене меню - літній та зимовий варіант;
з) контролювати правильність ведення документації медичною сестрою дієтичної (меню-розкладка, меню-вимога і ін.);
і) здійснювати контроль за якістю готової їжі перед видачею її в відділення шляхом зняття проби в кожний прийом їжі;
к) спільно з завідувачами відділеннями визначати перелік і кількість продуктових домашніх передач у хворого, що знаходиться на лікуванні в лікувально-профілактичному закладі;
л) контролювати своєчасність проведення профілактичних медичних оглядів працівників харчоблоку та буфетних і не допускати до роботи осіб, які не пройшли профілактичних медичних оглядів, і хворих гнійничкові, кишковими захворюваннями, ангіною;
м) систематично організовувати підвищення рівня кваліфікації працівників харчоблоку з питань лікувального харчування;
н) проводити активну санітарно-освітню роботу щодо раціонального і лікувального харчування для всіх співробітників лікувально-профілактичного закладу і хворих;
о) підвищувати рівень професійної кваліфікації на циклах удосконалення з дієтології не рідше 1 разу на 5 років.
Додаток N 2
затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я
Російської Федерації
від 05.08.2003 N 330
ПОЛОЖЕННЯ
ПРО ОРГАНІЗАЦІЮ ДІЯЛЬНОСТІ МЕДИЧНОЇ
СЕСТРИ ДІЄТИЧНОЇ
1. На посаду медичної сестри дієтичної призначається фахівець із середньою медичною освітою, який має спеціальну підготовку з лікувального харчування та сертифікат за спеціальністю "дієтологія".
2. Медична сестра дієтична працює під керівництвом лікаря-дієтолога.
3. Медична сестра дієтична здійснює контроль за роботою харчоблоку та дотриманням санітарно-гігієнічних правил працівниками харчоблоку.
4. Медична сестра дієтична зобов'язана:
а) перевіряти якість продуктів при їх надходженні на склад і харчоблок; контролювати правильність зберігання запасу продуктів харчування;
б) готувати щодня під контролем лікаря-дієтолога і за участю завідувача виробництвом меню-розкладку (або меню-вимога) відповідно до картотекою страв і зведеним меню, затвердженим Радою з лікувального харчування;
в) здійснювати контроль за правильністю закладки продуктів при приготуванні страв та бракераж готової продукції, проводити зняття проби готової їжі;
г) контролювати правильність відпуску страв з харчоблоку в відділення відповідно до "роздавальної відомості";
д) здійснювати контроль: за санітарним станом приміщень харчоблоку, роздавальних, буфетних, інвентарю, посуду, а також за виконанням працівниками харчоблоку правил особистої гігієни;
е) організовувати і особисто брати участь в проведенні занять із середнім медичним персоналом та працівниками харчоблоку з питань лікувального харчування;
ж) вести медичну документацію;
з) здійснювати своєчасне проведення профілактичних медичних оглядів працівників харчоблоку, роздавальних і буфетних і не допускати до роботи осіб, які не пройшли профілактичний медичний огляд, і хворих гнійничкові, кишковими захворюваннями, ангіною;
і) підвищувати рівень професійної підготовки не рідше 1 разу на 5 років.
Додаток N 3
затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я
Російської Федерації
від 05.08.2003 N 330
ПОЛОЖЕННЯ
ПРО РАДУ ПО лікувальне харчування
ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАКЛАДІВ
1. Рада з лікувального харчування є дорадчим органом і створюється в лікувально-профілактичному закладі з кількістю ліжок від 100 і вище.
2. Кількість членів Ради з лікувального харчування та його персональний склад затверджується Наказом головного лікаря закладу.
3. До складу Ради з лікувального харчування входять: головний лікар (або його заступник з лікувальної роботи) - голова; лікар-дієтолог - відповідальний секретар, завідуючі відділеннями - лікарі, лікарі анестезіолог-реаніматолог, гастроентеролог, терапевт, трансфузіолог, хірург (члени бригади нутритивной підтримки), заступник головного лікаря по господарській частині, медичні сестри дієтичні, завідувач виробництвом (або шеф-кухар) . До роботи Ради при необхідності можуть залучатися й інші фахівці лікувально-профілактичного закладу.
4. Завдання Ради з лікувального харчування:
а) вдосконалення організації лікувального харчування в лікувально-профілактичному закладі;
б) впровадження нових технологій профілактичного, дієтичного та ентерального харчування;
г) затвердження номенклатури дієт, сумішей для ентерального харчування, сумішей білкових композитних сухих для лікувального харчування, біологічно активних добавок, що підлягають впровадженню в даному закладі охорони здоров'я;
(В ред. Наказу Міністерства охорони здоров'я Росії від 26.04.2006 N 316)
д) затвердження семиденний меню, картотеки страв і набору сумішей для ентерального харчування;
ж) удосконалення системи замовлень дієтичних наборів і сумішей для ентерального харчування;
з) розробка форм і планів підвищення кваліфікації співробітників з лікувального харчування;
і) контроль за організацією лікувального харчування та аналіз ефективності дієтотерапії при різних захворюваннях.
5. Рада з лікувального харчування проводить засідання в міру необхідності, але не рідше одного разу на три місяці.
Додаток N 4
затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я
Російської Федерації
від 05.08.2003 N 330
ІНСТРУКЦІЯ
З ОРГАНІЗАЦІЇ лікувального ХАРЧУВАННЯ
В ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ УСТАНОВАХ
(В ред. Наказів Мінздоровсоцрозвитку Росії
від 07.10.2005 N 624, від 10.01.2006 N 2, від 26.04.2006 N 316,
Наказу МОЗ України від 21.06.2013 N 395н)
Організація лікувального харчування в лікувально-профілактичному закладі є невід'ємною частиною лікувального процесу і входить в число основних лікувальних заходів.
З метою оптимізації лікувального харчування, вдосконалення організації та поліпшення управління його якістю в лікувально-профілактичних установах вводиться нова номенклатура дієт (система стандартних дієт), які відрізняються за змістом основних харчових речовин і енергетичної цінності, технології приготування їжі і середньодобовим набору продуктів.
Раніше застосовувалися дієти номерний системи (дієти N N 1 - 15) об'єднуються або включаються в систему стандартних дієт, які призначаються при різних захворюваннях в залежності від стадії, ступеня тяжкості хвороби або ускладнень з боку різних органів і систем (таблиця 1).
Поряд з основною стандартною дієтою і її варіантами в лікувально-профілактичному закладі відповідно до їхнього профілю використовуються:
Хірургічні дієти (0-I; 0-II; 0-III; 0-IV; дієта при виразковій кровотечі, дієта при стенозі шлунка) і ін .;
Спеціалізовані дієти: високобілкова дієта при активному туберкульозі (далі - високобілкова дієта (т));
Розвантажувальні дієти (чайна, цукрова, яблучна, рисово-компотная, картопляна, сирна, сокова, м'ясна і ін.);
Спеціальні раціони (дієта калієва, магнієва, зондовая, дієти при інфаркті міокарда, раціони для розвантажувально-дієтичної терапії, вегетаріанська дієта і ін.).
Індивідуалізація хімічного складу і калорійності стандартних дієт здійснюється шляхом підбору наявних в картотеці блюд лікувального харчування, збільшення або зменшення кількості буфетних продуктів (хліб, цукор, масло), контролю продуктових домашніх передач для хворих, які перебувають на лікуванні в лікувально-профілактичному закладі, а також шляхом використання в лікувальному і ентеральному харчуванні біологічно активних добавок до їжі і готових спеціалізованих сумішей. Для корекції харчового раціону може включатися 20 - 50% білка готових спеціалізованих сумішей (таблиця 1а).
(В ред. Наказу Міністерства охорони здоров'я Росії від 10.01.2006 N 2)
Придбання сумішей білкових композитних сухих для лікувального харчування здійснюється відповідно до Вказівок про порядок застосування бюджетної класифікації Російської Федерації, затвердженими Наказом Міністерства фінансів Російської Федерації від 21 грудня 2005 р N 152н (відповідно до листа Міністерства юстиції Російської Федерації від 10 січня 2006 р N 01/32-ЕЗ Наказ у державній реєстрації не потребує) за статтею 340 економічної класифікації видатків бюджетів Російської Федерації "Збільшення вартості матеріальних запасів" з віднесенням готових спеціалізованих сумішей для лікувального харчування до розділу "продукти харчування (оплата продовольства), в тому числі продовольчих пайків військовослужбовцям та прирівняним до них особам ".
(Абзац введений Наказом Міністерства охорони здоров'я Росії від 26.04.2006 N 316)
Номенклатура постійно діючих дієт в кожному лікувально-профілактичному закладі встановлюється відповідно до його профілем і затверджується на Раді з лікувального харчування. У всіх лікувально-профілактичних установах встановлюється як мінімум чотириразовий режим харчування, за показаннями в окремих відділеннях або для окремих категорій хворих (виразкова хвороба 12-палої кишки, хвороба оперованого шлунка, цукровий діабет та ін.) Застосовується більш часте харчування. Режим харчування затверджується на Раді з лікувального харчування.
Рекомендовані середньодобові набори продуктів є основою при складанні стандартних дієт в лікувально-профілактичному закладі (таблиця 2). При формуванні стандартних дієт для дітей і дорослих, які отримують санаторно-курортне лікування, використовують більш дорогі сорти продуктів з урахуванням добових норм харчування в санаторіях і санаторіях-профілакторіях (таблиці 3, 4, 5). При відсутності повного набору продуктів на харчоблоці, передбаченого зведеним семиденним меню, можлива заміна одного продукту іншим при збереженні хімічного складу та енергетичної цінності використовуваних лікувальних раціонів (таблиці 6, 7).
Контроль правильності проведеної дієтотерапії повинен здійснюватися шляхом перевірки відповідності одержуваних хворими дієт (по набору продуктів і страв, технології приготування, хімічним складом і енергетичної цінності) рекомендованим характеристикам стандартних дієт і шляхом перевірки рівномірного використання асигнувань по кварталах року.
Загальне керівництво дієтхарчування в лікувально-профілактичному закладі здійснює головний лікар, а в його відсутність - заступник з лікувальної частини.
Відповідальним за організацію лікувального харчування є лікар-дієтолог. У тих випадках, коли посаду лікаря-дієтолога в лікувально-профілактичному закладі відсутня, відповідальним за цю роботу є медична сестра дієтична.
У підпорядкуванні лікаря-дієтолога знаходяться медичні сестри дієтичні і всі працівники харчоблоку, що забезпечують лікувальне харчування в лікувально-профілактичному закладі відповідно до цього Наказом.
На харчоблоці лікувально-профілактичного закладу контроль за дотриманням технології приготування і виходом готових дієтичних страв здійснює завідувач виробництвом (шеф-кухар, ст. Повар), контроль за якістю готових дієтичних страв - лікар-дієтолог, медична сестра дієтична, черговий лікар, який дозволяє видачу готової їжі в відділення.
Всі питання, пов'язані з організацією лікувального харчування в лікувально-профілактичному закладі, систематично (не менше 1 разу на квартал) заслуховуються та вирішуються на засіданнях Ради з лікувального харчування.
Таблиця 1
характеристика,
хімічний склад і енергетична цінність
стандартних дієт, застосовуваних в ЛПУ
(В лікарнях і ін.)
(В ред. Наказу Міністерства охорони здоров'я Росії від 26.04.2006 N 316)
| стандартні дієти | Дієти номер-ної системи (дієти N N 1-15) | Показання до застосування | Загальна характерис-тика, кулінарна обробка | Білки, в т.ч. живіт-ні, г | Жири загальні, в т.ч. рости-тільні, г | Вуглеводи загальні, в т.ч. моно- і дисахариди, г | Енер-гети-чес-кая цін-ність, ккал |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 13,14, 15 | Хронічний гастрит у стадії ремісії. Виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки в стадії ремісії. Хронічні захворювання кишечника з переважанням синдрому роздратованого кишечника з преимуществен-ними запорами. Гострий холецистит та гострий гепатит в стадії одужання. Хронічний гепатит з неявно вираженими ознаками функціональної недостатності печінки. Хронічний холецистит і жовчнокам'яна хвороба. Подагра, сечокислий діатез, нефролітіаз, гіперурикемія, фосфатурия. Цукровий діабет 2 типу без супутньої надлишкової маси тіла або ожиріння. Захворювання серцево-судинної системи з розмитою порушенням кровообігу, гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, атеросклероз вінцевих артерій серця, мозкових, периферичних судин. Гострі інфекційні захворювання. Гарячкові стану. | Дієта з фізіологи-ного вмістом білків, жирів і вуглеводів, збагачена вітамінами, мінеральними речовинами, рослинною клітковиною (овочі, фрукти). При призначенні дієти хворим на цукровий діабет рафінований-ні вуглеводи (цукор) виключаються. Обме-ються азотисті екстрактивні речовини, кухонна сіль (6-8 г / день), продукти, багаті ефірними маслами, виключаються гострі приправи, шпинат, щавель, копченості. Страви готуються у відварному вигляді або на пару, запечені. Темпера-тура гарячих страв - не більше 60-65 ° С, холодних страв - не нижче 15 ° С. Вільна рідина - 1,5-2 л. Ритм харчування дробовий, 4-6 разів на день. | 85-90
40-45 | 70-80
25-30 | 300-330
30-40 (рафінований-ні вуглеводи виключаються з дієти хворих на цукровий діабет) | 2170- 2400 | |
| 1б, 4б, 4в, 5п (I варіант) | Виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки в стадії загострення і нестійкої ремісії. Гострий гастрит. хронічний гастрит із збереженою та підвищеною кислотністю в стадії нерізкого загострення. Гастроезофагеаль-ва рефлюксна хвороба. Порушен-ня функції жувального апарату. Гострий панкреатит, стадія затухаючого загострення Виражена загострення хронічного панкреатиту. У період одужання після гострих інфекцій; після операцій (нема на внутрішніх органах). | Дієта з фізіологи-ного вмістом білків, жирів і вуглеводів, збагачена вітамінами, мінеральними речовинами, з помірним обмеженням хімічних і механічних подразників слизової оболонки і рецепторного апарату шлунково-кишкового тракту. Виключаються гострі закуски, приправи, прянощі; обмежується кухонна сіль (6-8 г / день). Страви готуються у відварному вигляді або на пару, протерті і непротерті. Температура їжі - від 15 до 60-65 ° С. Вільна рідина -1,5-2 л. Ритм харчування дробовий, 5-6 разів на день. | 85-90
40-45 | 70-80
25-30 | 300-350
50-60 | 2170- 2480 | |
| Варіант дієти з підвищеним-ним кількістю білка (високо-білкова дієта) | 4Е, 4аг, 5п (II варіант), 7в, 7г, 9б, 10б, 11, R-I, R-II | Після резекції шлунка через 2-4 місяці з приводу виразкової хвороби при наявності демпінг-синдрому, холециститу, гепатиту. хронічний ентерит при наявності вираженого порушення функціонального стану травних органів. Глютенова ентеропатія, целіакія. Хронічний панкреатит в стадії ремісії. Хронічний гломерулонефрит нефротичного типу в стадії затухаючого загострення без порушень азотовиделітель-ної функції нирок. Цукровий діабет 1 або 2 типу без супутнього ожиріння і порушень азотовиделітель-ної функції нирок. Ревматизм з малим ступенем активності процесу при затяжному перебігу хвороби без порушення кровообігу; ревматизм в стадії затухаючого загострення. Туберкульоз легень. Нагноїтельниє процеси. Недокрів'я різної етіології. Опікова хвороба. | Дієта з підвищеним вмістом білка, нормальним вмістом жирів, складних вуглеводів і обмеженням легкозасвоюваних вуглеводів. При призначенні дієти хворим на цукровий діабет і після резекції шлунка з демпінг-синдромом рафінований-ні вуглеводи (цукор) виключаються. Обмежуються кухонна сіль (6-8 г / день), хімічні та механічні подразники шлунка, желчевиводя-щих шляхів. Страви готують у відвареному, тушкованому, запеченому, протертому і непротертом вигляді, на пару. Температура їжі - від 15 до 60-65 ° С. Вільна рідина - 1,5-2 л. Ритм харчування дробовий, 4-6 разів на день. | 110-120
45-50 | 80-90
30 | 250-350
30-40 | 2080- 2690 |
| Варіант дієти зі зниженою кількістю білка (нізкобелковую дієта) | 7б, 7а | Хронічний гломерулонефрит з різко і помірно вираженим порушенням азотовиделітель-ної функції нирок і вираженою і помірною азотемией. | Дієта з обмеженням білка до 0,8 г або 0,6 г або 0,3 г / кг ідеальної маси тіла (до 60, 40 або 20 г / день), з різким обмеженням повареної солі (1,5-3 г / день ) і рідини (0,8-1 л). Виключаються азотисті екстрактивні речовини, алкоголь, какао, шоколад, кава, солоні закуски. У дієту вводяться страви з саго, безбілковий хліб, пюре, муси з набухає крохмалю. Страви готуються без солі, в відварному вигляді, на пару, непротерті. Їжа готується у відварному вигляді на пару, що не подрібнена. Раціон збагачується вітамінами, мінеральними речовинами. Вільна рідина - 0,8-1,0 л. Ритм харчування дробовий, 4-6 разів на день. | 20-60
15-30 | 80-90
20-30 | 350-400
50-100 | 2120- 2650 |
| Варіант дієти зі зниженою калорійністю (низькокалорійна дієта) | 8, 8а, 8о, 9а, 10с | Різні ступені аліментарного ожиріння при відсутності виражених ускладнень з боку органів травлення, кровообігу та ін. Захворювань, що потребують спеціальних режимів харчування. Цукровий діабет II типу з ожирінням. Серцево-судинні захворювання при наявності надлишкової ваги. | Дієта з помірним обмеженням енергетичної цінності (до 1300-1600 ккал / день) преимуществен-но за рахунок жирів і вуглеводів. Виключаються прості цукри, обмежуються тваринні жири, кухонна сіль (3-5 г / день). Чи включаються рослинні жири, харчові волокна (сирі овочі, фрукти, харчові висівки). Обмежується рідина. Їжа готується у відварному вигляді або на пару, без солі. Вільна рідина - 0,8-1,5 л. Ритм харчування дробовий, 4-6 разів на день. | 70-80
40 | 60-70
25 | 130-150
0 | 1340- 1550 |
| Варіант дієти з підвищеною кількістю білка (високо-білкова дієта (т) (Введено Наказом МОЗ-соцрозвитку Росії від 26.04.2006 | 11 | Туберкульоз органів дихання: первинний; інфільтративний; казеозна пневмонія; туберкулема в фазі розпаду; кавернозний; цірротіческій; туберкульозний плеврит в тому числі емпієма; бронхів; сілікотуберкулез. Позалегеневий туберкульоз: ЦНС; периферичних лімфатичних вузлів; органів черевної порожнини; сечостатевої системи; генітальний; кістково-м'язової системи; очей; шкіри і слизових оболонок. Туберкульоз в поєднанні з іншою патологією: ВІЛ; на цукровий діабет; хронічними обструктивними захворюваннями легень; токсико-манією і акоголізмом; гепатитом; профвредности. Туберкульоз в поєднанні з множинною лікарською стійкістю. | Дієта з підвищеним вмістом білка, жиру, фізіологічесій-ким кількістю складних вуглеводів, обмеженням легкозасвоюваних-мих цукрів, кухонної солі (до 6 г / день). Дієта з підвищеною енергетичною цінністю. При призначенні дієти хворим на цукровий діабет рафінований-ні вуглеводи (цукор) виключаються. Страви готують у відвареному, тушкованому, запеченому вигляді, з механічним або без механічного щадіння. Температура їжі - від 15 до 60-65 градусів С. Вільна рідина - 1,5-2 л Ритм харчування - дробовий, 4-6 разів на день. При призначенні дієти хворим на цукровий діабет рафінований-ні вуглеводи (цукор) виключаються. | 130 – 140
(60 - 70) | 110 – 120 (40) | 400 – 500 (50)
(Рафінований-ні вуглеводи виключаються з дієти хворих на цукровий діабет і хворих після резекції шлунка з демпінг-синдромом) | 3100 - 3600 |
Таблиця 1а
до Інструкції з організації лікувального харчування
в лікувально-профілактичних установах
Співвідношення натуральних продуктів харчування
і спеціалізованих продуктів харчування
в добовому раціоні хворого
(Введена Наказом Міністерства охорони здоров'я Росії від 10.01.2006 N 2,
в ред. Наказу Міністерства охорони здоров'я Росії від 26.04.2006 N 316)
| дієти | Білки, в т.ч. тварини, г | Жири загальні, в т.ч. раститель-ні, г | Вуглеводи загальні, в т.ч. моно- дісахаров-ди, г | Енергети-чна цінність, ккал |
| Основний варіант стандартної дієти | ||||
| 85-90
(40-45) | 70-80
(25-30) | 300-330
(30-40) | 2170-2400 | |
| Натуральні продукти харчування | 69-72 | 62-71 | 288-316 | 1990-2190 |
| спеціалізовані продукти харчування (суміш білкова композитна суха) | 16-18 | 8-9 | 12-14 | 180-210 |
| Варіант дієти з механічним і хімічним щадіння | ||||
| Хімічний склад та енергетична цінність дієти | 85-90
(40-45) | 70-80
(25-30) | 300- 350
(50-60) | 2170-2480 |
| Натуральні продукти харчування | 69-72 | 62-71 | 288-336 | 1990-2270 |
| 16-18 | 8-9 | 12-14 | 180-210 | |
| Варіант дієти з підвищеною кількістю білка | ||||
| Хімічний склад та енергетична цінність дієти | 110-120
(45- 50) | 80-90
(30) | 250-350
(30-40) | 2080-2690 |
| Натуральні продукти харчування | 88-96 | 69-78 | 232-330 | 1825-2410 |
| Спеціалізовані продукти харчування (суміш білкова композитна суха) | 22-24 | 11-12 | 18-20 | 255-280 |
| Варіант дієти зі зниженою кількістю білка | ||||
| Хімічний склад та енергетична цінність дієти | 20-60
(15-30) | 80-90
(20-30) | 350-400
(50-100) | 2120-2650 |
| Натуральні продукти харчування | 2-38 | 71-79 | 336- 380 | 1910-2395 |
| Спеціалізовані продукти харчування (суміш білкова композитна суха) | 18-22 | 9-11 | 14-20 | 210-255 |
| Варіант дієти зі зниженою калорійністю | ||||
| Хімічний склад та енергетична цінність дієти | 70-80
(40) | 60-70
(25) | 130-150
(0) | 1340-1550 |
| Натуральні продукти харчування | 54-64 | 52-62 | 118-138 | 1116-1420 |
| Спеціалізовані продукти харчування (суміш білкова композитна суха) | 16 | 8 | 12 | 180 |
| Варіант дієти з підвищеною кількістю білка (т) (введено Наказом Міністерства охорони здоров'я Росії від 26.04.2006 N 316) | ||||
| Хімічний склад та енергетична цінність дієти (введено Наказом Міністерства охорони здоров'я Росії від 26.04.2006 N 316) | 130-140
(60-70) | 110-120
(40) | 400-500
(50) | 3100-3600 |
| Натуральні продукти харчування (введено Наказом Міністерства охорони здоров'я Росії від 26.04.2006 N 316) | 91-98 | 77-84 | 280-350 | 2170-2450 |
| Спеціалізовані продукти харчування (суміш білкова композитна суха) (введено Наказом Міністерства охорони здоров'я Росії від 26.04.2006 N 316) | 39-42 | 33-36 | 120-150 | 930-1150 |
Таблиця 2
до Інструкції з організації лікувального харчування
в лікувально-профілактичних установах
в лікувально-профілактичних установах
Втратив чинність. - Наказ МОЗ України від 21.06.2013 N 395н.
Таблиця 2а
до Інструкції з організації лікувального харчування
в лікувально-профілактичних установах
Середньодобовий набір продуктів на одного хворого
в протитуберкульозних лікувально-профілактичних установах
(Введений Наказом Міністерства охорони здоров'я Росії від 26.04.2006 N 316)
| Найменування продуктів | ||
| брутто | нетто | |
| 1 | 2 | 3 |
| Хліб житній (відрубні) | 150 | 150 |
| хліб пшеничний | 200 | 200 |
| Борошно пшеничне | 50 | 50 |
| Крохмаль картопляний | 5 | 5 |
| Макарони, вермішель | 25 | 25 |
| 75 | 75 | |
| Картопля: | ||
| з 1 вересня по 31 жовтня | 400 | 300 |
| з 1 листопада по 31 грудня | 428 | 300 |
| з 1 січня по 28-29 лютого | 461 | 300 |
| з 1 березня | 500 | 300 |
| інші овочі | 505 | 500 |
| з них: | ||
| капуста білокачанна | 275 | 220 |
| морква | ||
| до 1 січня | 120 | 100 |
| з 1 січня | 125 | 100 |
| буряк | ||
| до 1 січня | 94 | 75 |
| з 1 січня | 100 | 75 |
| цибуля ріпчаста | 24 | 20 |
| цибуля зелена | 18,8 | 15 |
| петрушка кріп | 20 | 15 |
| огірки, помідори свіжі парникові | 30,6 | 30 |
| 38 | 25 | |
| фрукти свіжі | 250 | 250 |
| Сухофрукти (компот, родзинки, чорнослив, курага) | 26 | 20 |
| Сухофрукти | 15,0 | 15,0 |
| Соки фруктові, овочеві | 200 | 200 |
| Яловичина (вирізка) | 176,5 | 150 |
| Кури I категорія | 28,6 | 20 |
| Ковбаса варена (діабетична, дієтична, (докторська), шинка, сосиски, сардельки | 15,6 | 15 |
| Риба свіжа, свіжозаморожена (філе) | 93,8 | 90 |
| Морепродукти: морська капуста, ікра рибна | 15,2 | 15 |
| Сир | 81,5 | 80 |
| Сметана, вершки | 25 | 25 |
| сир | 16 | 15 |
| Куряче яйце | 1 шт. | 1 шт. |
Кефір, йогурт, ряжанка, кисле молоко, ацидофілін, кумис ** | 207 | 200 |
| молоко | 300 | 300 |
| Масло вершкове | 40 | 40 |
| Масло рослинне | 25 | 25 |
| цукор * | 50 | 50 |
| Варення, джем, мед бджолиний, вафлі, печиво, кондитерські вироби | 10 | 10 |
| чай | 2 | 2 |
| Кава, какао | 1 | 1 |
| желатин | 0,5 | 0,5 |
| дріжджі пресовані | 1 | 1 |
| сіль | 6,0 | 6,0 |
| Томат-паста, томат-пюре | 5 | 5 |
** Кумис, як правило, застосовується в регіонах, де в харчуванні традиційно застосовується кумис і розвинене його виробництво.
Примітки:
1. Середньодобовий набір продуктів необхідно доповнювати спеціалізованими продуктами харчування (суміш білкова композитна суха) відповідно до таблиць 1а, 7 до Інструкції з організації лікувального харчування в лікувально-профілактичних установах.
2. Середньодобовий набір продуктів може відрізнятися від набору продуктів, передбачених цією таблицею, в залежності від пори року (зима, весна, літо, осінь).
Таблиця 3
до Інструкції з організації лікувального харчування
в лікувально-профілактичних установах
Середньодобовий набір продуктів
для дорослих, які перебувають на санаторному лікуванні
(В ред. Наказу Міністерства охорони здоров'я Росії від 07.10.2005 N 624)
| Найменування продуктів | Кількість продуктів в грамах | |
| брутто | нетто | |
| 1 | 2 | 3 |
| Хліб житній (відрубні) | 150 | 150 |
| хліб пшеничний | 200 | 200 |
| Борошно пшеничне | 50 | 50 |
| Крохмаль картопляний | 10 | 10 |
| Макарони, вермішель | 20 | 20 |
| Крупи (гречана, вівсяна, манна, пшоняна, перлова, пшенична, рис), бобові (горох, квасоля, сочевиця та ін.) | 95 | 95 |
| Картопля: з 1 вересня по 31 жовтня з 1 листопада по 31 грудня з 1 січня по 28-29 лютого з 1 березня |
275 294 317 343 |
206 206 206 206 |
| Інші овочі: з них: капуста білокачанна |
175 |
140 |
| морква: до 1 січня з 1 січня |
115 122 |
92 92 |
| буряк: до 1 січня з 1 січня |
55 59 |
44 44 |
| цибуля ріпчаста | 20 | 16,8 |
| цибуля зелена, зелень і корінь петрушки, селери | 20 | 16 |
| петрушка, кріп, селера | 16 | 12 |
| огірки, помідори (гарбуз, кабачки, редис, салат зелений і ін.) | 150 | 147 |
| квашена капуста, огірки солоні, помідори солоні, овочі закусочні консерви, гриби солоні | 30 | 21 |
| горошок зелений консервований, кукурудза консервована | 30 | 19,5 |
| Фрукти свіжі, ягоди | 250 | 250 |
| Сухофрукти (компот, родзинки, чорнослив, курага), горіхи | 26 | 20 |
| Сухофрукти | 20 | 20 |
| Соки фруктові, овочеві, компоти консервовані | 250 | 250 |
| Яловичина (вирізка), субпродукти (печінка, нирки, язик) | 150 | 127,5 |
| Кури (індичка) | 57 | 40 |
| Ковбаса варена (діабетична, дієтична, докторська), шинка, сосиски, сардельки | 10 | 7,5 |
| Риба свіжа, свіжозаморожена | 140 | 70 |
| оселедець Риба червона, севрюга (осетер) ікра зерниста | 15
7,8 6,2 | 7,5
5 6 |
| морепродукти: морська капуста, ікра рибна кальмари, креветки, трепанги, мідії, краби |
15,2 33 |
15 30 |
| Сир | 81,5 | 80 |
| Сметана, вершки | 30 | 30 |
| Сир, бринза | 10 | 9,2 |
| Куряче яйце | 1 шт. | 1 шт. |
| Кефір, йогурт, ряжанка, кисле молоко, ацидофілін | 103,5 | 100 |
| молоко | 317 | 300 |
| Масло вершкове | 50 | 50 |
| Масло рослинне | 30 | 30 |
| майонез | 5 | 5 |
| цукор * | 50 | 50 |
| Варення, джем, мед бджолиний, вафлі, печиво, пастила, зефір, цукерки | 20 | 20 |
| чай | 2 | 2 |
| Кава, какао | 1 | 1 |
| Вода питна | 200 | 200 |
| желатин | 1 | 1 |
| дріжджі пресовані | 2 | 2 |
| сіль | 10 | 10 |
| Томат-паста, томат-пюре | 5 | 5 |
| Спеції, сода, лимонна кислота | 0,5 | 0,5 |
______________________________
* Рафіновані вуглеводи (цукор і кондитерські вироби з сахарозою) виключаються з дієти хворих на цукровий діабет. Проводиться їх еквівалентна заміна на спеціалізовані дієтичні продукти, що не містять сахарозу.
Примітки:
1. Середньодобовий набір продуктів може відрізнятися від набору продуктів, передбачених цією таблицею, в залежності від пори року (зима, весна, літо, осінь).
2. Середньодобовий набір продуктів доповнюється спеціалізованими продуктами для дієтичного (лікувального і профілактичного) харчування.
Таблиця 4
до Інструкції з організації лікувального харчування
в лікувально-профілактичних установах
| Продукти (г, мл брутто) | ||||
| 1-3 року | 4-6 років | 7-10 років | 11-17 років |
|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| хліб пшеничний | 60 | 100 | 150 | 200 |
| Житній хліб | 40 | 50 | 100 | 150 |
| Борошно пшеничне | 20 | 50 | 50 | 55 |
| борошно картопляна | 1 | 1 | 2 | 2 |
| Крупи, бобові, макаронні вироби | 35 | 50 | 65 | 80 |
| Картопля | 150 | 250 | 300 | 350 |
| Овочі різні і зелень | 200 | 300 | 350 | 400 |
| фрукти свіжі | 100 | 200 | 200 | 250 |
| фрукти сухі | 10 | 15 | 20 | 20 |
| сік фруктовий | 150 | 200 | 200 | 200 |
| цукор | 50 | 60 | 70 | 75 |
| Кондитерські вироби | 10 | 15 | 20 | 25 |
| Масло вершкове | 30 | 35 | 40 | 50 |
| Масло рослинне | 5 | 10 | 15 | 20 |
| Яйце, шт. | 1/2 | 1 | 1 | 1 |
| Сир 9% -ний | 40 | 50 | 55 | 60 |
| Молоко, кефір і другіекісломолочние продукти | 550 | 550 | 550 | 550 |
| сметана | 10 | 12 | 15 | 15 |
| сир | 5 | 10 | 10 | 10 |
| М'ясо 1 кат. (В т.ч. субпродукти) | 100 | 130 | 150 | 180 |
| Ковбасні вироби | - | 15 | 20 | 25 |
| Птах 1 кат. п / п | 15 | 25 | 35 | 45 |
| морепродукти | - | 15 | 15 | 20 |
| Риба (філе) | 30 | 40 | 50 | 60 |
| Оселедець, ікра | - | 6 | 6 | 10 |
| Кава злаковий, какао порошок | 2 | 2 | 3 | 4 |
| чай | 0,5 | 0,5 | 1 | 1 |
| дріжджі | 0,5 | 1 | 1 | 2 |
| Сіль, спеції | 4 | 5 | 8 | 10 |
Таблиця 5
до Інструкції з організації лікувального харчування
в лікувально-профілактичних установах
Середньодобові набори продуктів для дітей,
постраждалих від радіаційного впливу,
які перебувають на лікуванні в санаторно-курортних
установах різного профілю (крім туберкульозних)
| Продукти (г, мл брутто) | Кількість на добу на одну дитину у віці | ||
| 4-6 років | 7-10 років | 11-17 років |
|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| хліб пшеничний | 100 | 100 | 150 |
| Житній хліб | 50 | 150 | 200 |
| Борошно пшеничне | 35 | 35 | 40 |
| борошно картопляна | 2 | 5 | 5 |
| Крупи, макаронні вироби, бобові | 50 | 60 | 65 |
| Картопля | 250 | 300 | 350 |
| Овочі різні і зелень | 320 | 445 | 490 |
| фрукти свіжі | 250 | 300 | 300 |
| фрукти сухі | 15 | 20 | 20 |
| сік фруктовий | 200 | 200 | 200 |
| цукор | 60 | 60 | 60 |
| Кондитерські вироби | 15 | 20 | 25 |
| Масло вершкове | 30 | 40 | 40 |
| Масло рослинне | 10 | 15 | 20 |
| Яйце, шт. | 1 | 1 | 1 |
| Сир | 55 | 55 | 60 |
| Молоко, кефір | 550 | 550 | 550 |
| сметана | 10 | 12 | 15 |
| сир | 10 | 10 | 15 |
| М'ясо, в т.ч. субпродукти і колбасниеізделія | 125 | 140 | 175 |
| птах | 35 | 40 | 50 |
| Риба (філе) | 50 | 60 | 70 |
| морепродукти | 30 | 40 | 40 |
| Ікра, оселедець | 6 | 6 | 10 |
| кавовий напій | 2 | 3 | 4 |
| чай | 0,5 | 1 | 1 |
| какао | 0,5 | 1 | 1,5 |
| дріжджі | 0,5 | 0,5 | 1 |
| Сіль, спеції | 6 | 8 | 10 |
| Висівки | - | 10 | 15 |
| горіхи волоські | 5 | 5 | 5 |
| Плоди шипшини сушені | 5 | 5 | 5 |
| Сухі вітамінізовані напої | 15 | 20 | 30 |
Таблиця 6
до Інструкції з організації лікувального харчування
в лікувально-профілактичних установах
Взаємозамінність продуктів при приготуванні дієтичних страв
(В ред. Наказу Міністерства охорони здоров'я Росії від 26.04.2006 N 316)
| Найменування замінних продуктів | Маса продук-тов, брутто, кг | Найменування замінюють продуктів | Еквівалент-лентная | кулінарне використання |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Яйця без шкаралупи | 1,00 | Яєчний меланж морожений | 1,00 | У стравах з яєць, запіканках, борошняних виробах |
| те ж | 1,00 | Суміш суха яєчна омлетную | 0,35 | те ж |
| те ж | 1,00 | Яєчний порошок | 0,28 | те ж |
| Масло коров'яче несолоне, "Вологодське" | 1,00 | масло селянське | 1,13 | У кулінарних виробах і стравах (крім заправки страв при відпустці) |
| те ж | 1,00 | Масло коров'яче аматорське | 1,06 | те ж |
| те ж | 1,00 | Масло коров'яче солоне (зі зменшенням закладки солі в рецептурі на 0,02 кг) * (2) | 1,00 | У фарш, млинці, оладки |
| те ж | 1,00 | Масло коров'яче топлене | 0,84 | У фарш, млинці, оладки і для заправки кулінарних виробів |
| Олія соняшникова | 1,00 | Олія арахісова, кукурудзяна, соєва, бавовняне, оливкове | 1,00 | У холодних стравах, борошняних виробах, маринадах, стравах з риби і ін. |
| Олія соняшникова рафінована | 1,00 | Олія соняшникова нерафінована | 1,00 | У маринадах, деяких соусах, холодних, овочевих, рибних стравах, борошняних виробах |
| 1,00 | Молоко коров'яче пастеризоване нежирне (зі збільшенням закладки в рецептурі масла коров'ячого несолоного на 0,04 кг) | 1,00 | ||
| Молоко коров'яче пастеризоване, цільне | 1,00 | Молоко коров'яче незбиране сухе | 0,12 | У супах, соусах, стравах з яєць, борошняних виробах, овочевих, солодких стравах, напоях і ін. |
| Молоко коров'яче пастеризоване, цільне | 1,00 | Молоко коров'яче знежирене сухе (зі збільшенням закладки в рецептурі масла коров'ячого несолоного на 0,04 кг) | 0,09 | У супах, соусах, стравах з яєць, солодких стравах, борошняних виробах, кашах |
| те ж | 1,00 | Вершки сухі (зі зменшенням закладки в рецептурі масла коров'ячого несолоного на 0,042 кг) | 0,16 | У молочні каші |
| те ж | 1,00 | Молоко незбиране згущене з цукром (зі зменшенням закладки в рецептурі цукру на 0,17 кг) | 0,38 | У солодких стравах, напоях |
| те ж | 1,00 | Молоко згущене стерилізоване в банках | 0,46 | У супах, соусах солодких стравах, борошняних виробах і напоях |
| те ж | 1,00 | Вершки згущені з цукром (зі зменшенням закладки в рецептурі масла коров'ячого несолоного на 0,07 кг і цукру на 0,18 кг) | 0,48 | У молочні каші, борошняних виробах |
| Цукор-пісок * (3) | 1,00 | мед натуральний | 1,25 | У напоях, киселях, мусах, желе |
| те ж | 1,00 | рафінадна пудра | 1,00 | У солодких стравах, запіканках, пудингах |
| Повидло, джем | 1,00 | Мармелад фруктово-ягідний (різьблений) | 0,84 | У солодких стравах |
| те ж | 1,00 | Варення без кісточок | 1,00 | те ж |
| Крохмаль картопляний сухий (20% вологості) | 1,00 | Крохмаль картопляний (сирець 50% вологості) | 1,60 | У киселях, солодких супах |
| Крохмаль картопляний | 1,00 | Крохмаль кукурудзяний | 1,50 | У молочних киселях, желе |
| Дріжджі хлібопекарські пресовані | 1,00 | Дріжджі хлібопекарські сухі | 0,25 | Для приготування напоїв, борошняних виробів |
| Чай чорний байховий не розфасовані | 1,00 | Чай плитковий чорний | 1,00 | Для приготування напоїв |
| Кава натуральна, смажений | 1,00 | Кава натуральна розчинна | 0,35 | те ж |
| ванілін | 1,00 | Ванільний цукор | 20,0 | У солодких стравах |
| те ж | 1,00 | ванільна есенція | 12,7 | те ж |
| желатин | 1,00 | агароид | 0,70 | У солодких жельованого страви |
| Горошок зелений (консервований) | 1,00 | Горох овочевий (лопатка) свіжий | 0,82 | У холодних стравах, супах, овочевих стравах, гарнірах |
| те ж | 1,00 | Квасоля овочева (лопатка) свіжа | 0,82 | те ж |
| те ж | 1,00 | Зелений горошок свіжий бистрозамороженний | 0,71 | те ж |
| Зелень кропу, петрушки, селери свіжа | 1,00 | Зелень кропу, петрушки, селери гілочками солона (зі зменшенням закладки солі в рецептурі на 0,29 кг) | 1,00 | Для ароматизації бульйонів, супів, соусів |
| те ж | 1,00 | Зелень кропу, петрушки, селери, подрібнена солона (зі зменшенням закладки солі в рецептурі на 0,22 кг) | 0,76 | те ж |
| те ж | 1,00 | Зелень кропу, петрушки, селери, гілочками, швидкозаморожених | 0,76 | те ж |
| Пастернак, петрушка, селера, кореневі свіжі | 1,00 | Білі коріння петрушки, селери і пастернаку, сушені | 0,15 | У супах, соусах, при гасінні м'яса, риби, овочів |
| щавель свіжий | 1,00 | Пюре із щавлю (консерви) | 0,40 | У супах з використанням щавлю |
| шпинат свіжий | 1,00 | Пюре з шпинату (консерви) | 0,40 | У супах з використанням шпинату, в овочевих стравах |
| Помідори (томати) свіжі | 1,00 | 0,46 | У супах, соусах і при гасінні овочів | |
| те ж | 1,00 | 0,37 | те ж | |
| те ж | 1,00 | Сік томатний натуральний * (4) | 1,22 | те ж |
| Помідори (томати) свіжі | 1,00 | Консерви. Томати натуральні цілі (округлі плоди) | 1,70 | У холодних стравах і гарнірах |
| те ж | 1,00 | Консерви. Томати натуральні цілі (сливовидної плоди) | 1,42 | те ж |
| Лук-порей свіжий | 1,00 | Цибуля зелена свіжа | 0,95 | У супах, холодних стравах, гарнірах, стравах з овочів |
| Томатне пюре з вмістом сухих речовин 12% | 1,00 | Сік томатний натуральний | 2,66 | У супах, соусах і при гасінні м'яса, риби, овочів і т.д. |
| те ж | 1,00 | Томатне пюре з вмістом сухих речовин 15% | 0,80 | те ж |
| те ж | 1,00 | Томатна паста з вмістом сухих речовин 25-30% | 0,40 | те ж |
| Томатне пюре з вмістом сухих речовин 12% | 1,00 | Томатна паста з вмістом сухих речовин 35-40% | 0,30 | те ж |
| те ж | 1,00 | Томатна паста солона з вмістом сухих речовин 37% (зі зменшенням закладки солі в рецептурі на 0,03 кг) | 0,30 | те ж |
| яблука свіжі | 1,00 | Яблука цілі, половинками, четвертинками (бланшірованние в цукровому сиропі) швидкозаморожені | 0,8/0,73*(5) | У солодких стравах |
| брусниця свіжа | 1,00 | журавлина свіжа | 1,00 | У салатах з капусти і в солодких стравах |
| урюк | 1,00 | Курага, кайса | 0,75 | У пудингах, солодких соусах, стравах |
| Виноград сушений (ізюм, сабза) | 1,00 | Цукати, кайса, курага | 1,00 | те ж |
| Ядро горіха, мигдалю солодкого | 1,00 | Ядро волоських горіхів, фундука, арахісу | 1,00 | У солодких стравах, пудингах |
| Кислота лимонна харчова | 1,00 | Кислота винна харчова | 1,00 | У стравах, де використовується лимонна кислота |
| те ж | 1,00 | Сік лимона | 8,00 | те ж |
Примітки:
* (1) При використанні масла вершкового для заправки при відпустці страв кількість замінного і замінює масла інших видів однакове.
* (3) Не дивлячись на те, що сорбіт в два рази менш солодкий, ніж сахароза, норма його взаємозамінності 1: 1.
* (4) Розрахунок норми замін проведений відповідно до ГОСТ.
* (5) Чисельник - маса яблук при розморожуванні напівфабрикату на повітрі, знаменник - маса яблук при розморожуванні напівфабрикату в цукровому сиропі.
Таблиця 7
до Інструкції з організації лікувального харчування
в лікувально-профілактичних установах
Заміна продуктів по білках і вуглеводах
(В ред. Наказу Міністерства охорони здоров'я Росії від 26.04.2006 N 316)
| Найменування продуктів | Кількість продуктів в нетто, г | Хімічний склад | Додати до добового раціону (+) або виключити з нього (-) | ||
| білки, г | жири, г | углево-ди, г | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Заміна хліба (по білку і вуглеводів) | |||||
| Хліб пшеничний з борошна I с. | 100 | 7,5 | 2,9 | 51,4 | |
| Хліб житній простий формовий | 125 | 7,62 | 1,5 | 49,87 | |
| Борошно пшеничне I с. | 70 | 7,42 | 0,91 | 48,3 | |
| Макарони, вермішель I с. | 70 | 7,7 | 0,91 | 49,35 | |
| Крупа манна | 75 | 7,72 | 0,9 | 52,95 | |
| Заміна картоплі (по вуглеводах) | |||||
| Картопля | 100 | 2,0 | 0,4 | 16,3 | |
| Буряк | 190 | 2,85 | 0,19 | 16,72 | |
| морква | 240 | 3,12 | 0,24 | 16,56 | |
| Капуста б / к | 370 | 6,66 | 0,37 | 17,39 | |
| Макарони, вермішель I с. | 25 | 2,75 | 0,32 | 17,62 | |
| Крупа манна | 25 | 2,57 | 0,25 | 17,65 | |
| Хліб пшеничний з борошна I с. | 35 | 2,62 | 1,01 | 17,99 | |
| Хліб житній простий формовий | 45 | 2,74 | 0,54 | 17,95 | |
| Заміна свіжих яблук (по вуглеводах) | |||||
| яблука свіжі | 100 | 0,4 | 0,4 | 9,8 | |
| яблука сушені | 15 | 0,33 | 0,01 | 8,85 | |
| Курага (без кісточок) | 18 | 0,94 | 0,05 | 9,18 | |
| чорнослив | 15 | 0,34 | 0,1 | 8,63 | |
| Заміна молока по білку | |||||
| молоко | 100 | 2,9 | 3,2 | 4,7 | |
| сир напівжирний | 16 | 2,88 | 1,44 | 0,48 | |
| сир жирний | 20 | 3,0 | 3,6 | 0,56 | |
| сир | 13 | 3,02 | 3,83 | - | |
| Яловичина I к. | 15 | 2,79 | 2,4 | - | |
| Яловичина II к. | 15 | 3,0 | 1,47 | - | |
| яловичина вирізка | 15 | 3,03 | 0,42 | - | |
| Риба (тріска) | 20 | 3,2 | 0,12 | - | |
| Спеціалізовані продукти харчування (суміш білкова композитна суха) | 7 | 2,8 | 1,4 | 2,1 | |
| Заміна м'яса (по білку) | |||||
| Яловичина I к. | 100 | 18,6 | 16,0 | - | |
| Яловичина II к. | 90 | 18,0 | 8,82 | - | масло + 7 г |
| яловичина вирізка | 90 | 18,18 | 2,52 | - | масло + 13 г |
| сир напівжирний | 100 | 18,0 | 9,0 | 3,0 | масло + 5 г |
| сир жирний | 120 | 18,0 | 21,6 | 3,7 | масло - 5 г |
| Риба (тріска) | 115 | 18,4 | 0,69 | - | масло + 5 г |
| Куряче яйце | 145 | 18,4 | 16,67 | 1,01 | |
| Спеціалізовані продукти харчування (суміш білкова композитна суха) | 45 | 18,0 | 9,0 | 13,68 | |
| Заміна риби (по білку) | |||||
| Риба (тріска) | 100 | 16,0 | 0,6 | - | |
| Яловичина I к. | 85 | 15,81 | 13,6 | - | масло - 13 г |
| Яловичина II к. | 80 | 16,0 | 7,84 | - | масло - 7 г |
| яловичина вирізка | 80 | 16,6 | 2,24 | - | |
| сир напівжирний | 90 | 16,2 | 8,1 | 2,7 | масло - 7 г |
| сир жирний | 110 | 16,5 | 19,8 | 3,08 | масло - 19 г |
| Куряче яйце | 125 | 15,87 | 14,37 | 0,87 | масло - 13 г |
| Спеціалізовані продукти харчування (суміш білкова композитна суха) | 40 | 16,0 | 8,0 | 12,2 | |
| Заміна сиру (по білку) | |||||
| сир напівжирний | 100 | 18,0 | 9,0 | 3,0 | |
| Яловичина I к. | 100 | 18,6 | 16,0 | - | масло - 7 г |
| Яловичина II к. | 90 | 18,0 | 8,82 | - | |
| яловичина вирізка | 90 | 18,18 | 2,52 | - | масло + 6 г |
| Риба (тріска) | 110 | 17,6 | 0,66 | - | масло + 8 г |
| Куряче яйце | 140 | 17,78 | 16,1 | 0,98 | масло - 7 г |
| Спеціалізовані продукти харчування (суміш білкова композитна суха) | 45 | 18,0 | 9,0 | 13,68 | |
| Заміна яйця (по білку) | |||||
| Куряче яйце | 40 | 5,08 | 4,6 | 0,28 | |
| сир напівжирний | 30 | 5,4 | 2,7 | 1,2 | |
| сир жирний | 35 | 5,25 | 6,3 | 0,98 | |
| сир | 22 | 5,1 | 6,49 | - | |
| Яловичина I к. | 30 | 5,58 | 4,8 | - | |
| Яловичина II к. | 25 | 5,0 | 2,45 | - | |
| яловичина вирізка | 25 | 5,05 | 0,7 | - | |
| Риба (тріска) | 35 | 5,6 | 0,73 | - | |
| Спеціалізовані продукти харчування (суміш білкова композитна суха) | 12,7 | 5,08 | 2,5 | 3,8 | |
Порядок виписки харчування
для хворих в лікувально-профілактичних установах
1. Виписка харчування здійснюється медичною сестрою дієтичної під керівництвом лікаря-дієтолога.
У лікувально-профілактичних установах, де посада лікаря-дієтолога відсутня, виписка харчування проводиться медичною сестрою по дієтології під контролем лікаря, відповідального за лікувальне харчування.
2. При надходженні хворого в лікувально-профілактичний заклад лікувальне харчування призначається черговим лікарем. Призначена дієта вноситься в історію хвороби і одночасно до зведеного замовлення на всіх хворих, які надійшли, який направляється на харчоблок у встановлений час.
3. Облік дієт ведеться палатними медичними сестрами, щодня повідомляють старшій медичній сестрі відділення кількість хворих і їх розподіл по дієтах. На підставі даних відомостей старша медична сестра відділення складає за формою N 1-84 "порционник на харчування хворих", який підписується нею, завідувачем відділення і передається на харчоблок медичною сестрою дієтичної.
4. Медична сестра дієтична харчоблоку на підставі відомостей, отриманих від усіх відділень, складає "Зведені відомості щодо наявності хворих, які перебувають на харчуванні" в лікувально-профілактичному закладі, які звіряються з даними приймального відділення і підписуються нею (форма N 22-МЗ).
5. На підставі "Зведених відомостей" медична сестра дієтична за участю зав. виробництвом (шеф-кухаря) і бухгалтера становить під керівництвом лікаря-дієтолога меню-розкладку по формі N 44-МЗ на харчування хворих на наступний день.
Меню-розкладка складається відповідно до зведеного семиденному меню з урахуванням середньодобового набору продуктів харчування, щодня затверджується головним лікарем закладу і підписується лікарем-дієтологом, бухгалтером, зав. виробництвом (шеф-кухарем). В меню-розкладці медична сестра дієтична в чисельнику проставляє кількість продуктів харчування для приготування однієї порції кожного блюда, в знаменнику бухгалтер (калькулятор) вказує кількість продуктів, необхідних для приготування всіх порцій цієї страви.
6. На підставі підсумкових даних форми N 44-МЗ виписується "Вимога на видачу продуктів харчування зі складу (комори)" за формою N 45-МЗ в двох примірниках.
7. Закладка продуктів харчування в котел проводиться в присутності лікаря-дієтолога (медичної сестри дієтичної). Попередньо продукти харчування зважуються незалежно від того, що вони були отримані за вагою зі складу (комори).
8. Видача відділенням раціонів харчування здійснюється за формою N 23-МЗ ( "Відомість на відпуск відділенням раціонів харчування для хворих"), яка заповнюється медичною сестрою дієтичної в одному екземплярі. При видачі сніданків, обідів і вечерь працівники відділень розписуються в їх отриманні. Відомість підписується медичною сестрою дієтичної і зав. виробництвом (шеф-кухарем).
Буфетна продукція (масло, хліб, чай, сіль тощо.) Видаються буфетниці безпосередньо зі складу (комори) на вимогу форми N 45-МЗ.
9. Додаткова виписка і / або повернення продуктів виробляється за накладною (вимога) на склад (комору) за формою N 434. Продукти харчування, закладені в котел, поверненню не підлягають.
10. Додаткове харчування, яка призначається в відділенні до дієтичних раціонів, оформляється в двох примірниках, підписується лікуючим лікарем, завідувачем відділення і затверджується головним лікарем лікувально-профілактичного закладу. Перший передається на харчоблок, інший зберігається в історії хвороби.
11. На кожне блюдо, приготоване в лікувально-профілактичному закладі, складається за формою N 1-85 картка-розкладка в двох примірниках: один примірник зберігається у бухгалтера, другий - у медичної сестри дієтичної (на звороті картки описується технологія приготування страви).
Порядок контролю за якістю готової їжів лікувально-профілактичному закладі
1. Контроль готової їжі перед видачею її в відділення проводиться черговим лікарем і 1 раз на місяць - головним лікарем (або його заступником з лікувальної роботи) лікувально-профілактичного закладу, а також здійснюється лікарем-дієтологом, медичною сестрою дієтичної, зав. виробництвом (або шеф-кухарем) незалежно від проби, виробленої черговим лікарем.
2. Перевірка готової їжі на харчоблоці перед її видачею в відділення проводиться в такому порядку:
а) безпосередньо з котла, відповідно до переліку страв, зазначених у меню-розкладці.
Обсяг перших страв встановлюється на підставі ємності каструлі або котла і кількості замовлених порцій і обсягу однієї порції. Вага других страв (каші, пудинги і т.д.) визначається шляхом зважування усієї кількості в загальній посуді з вирахуванням ваги тари та обліком кількості порцій. Порційні страви (котлети, биточки, м'ясо, птиця і т.д.) зважуються в кількості 10 порцій і встановлюється середня вага однієї порції. Відхилення ваги від норми не повинні перевищувати 3%;
б) шляхом відбору проби оформленого страви однієї з застосовуваних дієт.
3. Результати проби їжі записуються черговим лікарем в журналі готової їжі (форма N 6-лп).
4. Відбір готових страв для лабораторного аналізу (визначення хімічного складу та енергетичної цінності з урахуванням втрат при холодній і термічній обробці) здійснюється установами держсанепіднагляду МОЗ РФ в плановому порядку в присутності лікаря-дієтолога або медичної сестри по дієтології.
Технологічне обладнання харчоблоку розділяється на механічне, теплове та холодильне.
1. Механічне обладнання застосовується для первинної обробки продуктів, до нього належать:
а) машини для обробки круп, картоплі і овочів (крупорушка, картоплечистки, овочерізки, шінковальние машини, протиральні машини, соковижималки);
б) машини для обробки м'яса і риби (м'ясорубки, фаршемешалки, спеціальні пристрої для очищення риби від луски, котлетний автомат, пилки для розпилювання м'ясних туш);
в) машини для приготування тіста (просіювачі, тістомішалки, механізм для розкладки і ділення тесту);
г) машини для миття посуду (або ванни для ручного миття столового посуду і ванни для миття кухонного посуду);
д) машини для різання хліба, яйцерізки;
е) взбивальная машина для рідких сумішей.
2. Теплове обладнання застосовується для теплової обробки продуктів (варіння, смаження, запікання, приготування на пару, комбінована обробка).
а) до вручений апаратурі відносяться варильні котли, соусні котли, пароварочного шафи, апарати для варіння яєць, сосисок;
б) до жарочной апаратурі відносяться електросковородкі, електротіглі, електроплити, печі СВЧ. Жарочні шафи (з Т - 150 - 200 град.); шафи для просушки (Т - 100 - 150 град.), шафи для випічки (Т - до 300 град.).
3. немеханізованими обладнання:
а) обробні столи, обробні дошки, стелажі, візки, ваги, шафи для зберігання кухонного посуду і приладів, ларі, розрубувальні колоди;
б) каструлі, відра, листи, сковорідки, сита, веселки, чайники;
в) інвентар: ножі, виделки, лопатки, ступки, формочки, цідилки, шумівки і т.д.
4. Холодильне обладнання представлено холодильними камерами і холодильними шафами.
5. Приміщення буфетних при відділеннях лікувально-профілактичних установ повинні бути забезпечені:
а) холодної і гарячої проточної водою, незалежно від наявності мережі гарячого водопостачання; буфетні повинні бути обладнані електричними кип'ятильниками безперервної дії;
б) двосекційними мийними ваннами, які підключаються до каналізації; баком для замочування (дезінфекції) або кип'ятіння посуду;
в) миючими дезінфікуючими засобами;
г) сітками для сушки посуду, приладів і для зберігання продуктів (хліба, солі, цукру);
е) шафою для зберігання господарського інвентарю;
ж) мармітних установкою або електроплитою для підігріву їжі;
з) столом з гігієнічним покриттям для роздачі їжі;
і) столом для брудного посуду;
к) комплектом посуду з розрахунку на одного хворого: одна глибока, дрібна і десертна тарілки, вилка, ложки (їдальня і чайна); гуртка, а в дитячих відділеннях з запасом, згідно з табелем оснащення;
л) інвентарем для прибирання приміщень (відра, ганчір'я, щітки і т.п.) з маркуванням "для буфетної".
Відповідальність за правильне обладнання харчоблоку та буфетних відділень лікувально-профілактичного закладу несе заступник головного лікаря по адміністративно-господарській частині і лікар-дієтолог.
Транспортування готової їжі
а) при відсутності централізованої кільцевої доставки харчових продуктів для їх перевезення виділяють спеціальний транспорт (критий), який не рідше одного разу на рік піддається паспортизації в установах держсанепіднагляду. Категорично забороняється використання цього транспорту для інших цілей (перевезення білизни, обладнання, хворих і т.п.).
б) для транспортування готової їжі в буфетні відділення лікарні використовують термоси, візки-термоси, мармітних візки або щільно закривається посуд.
Санітарно-гігієнічний режим харчоблоку і буфетних
1. У харчових блоках лікувально-профілактичних установ повинні строго дотримуватися:
Вимоги по влаштуванню харчоблоку, санітарного утримання і технології приготування їжі, передбачені діючими санітарними правилами для підприємств громадського харчування;
Санітарні правила щодо умов і термінів зберігання та реалізації особливо швидкопсувних продуктів;
Вимоги про обов'язкових профілактичних і медичних обстеженнях працівників харчоблоку, роздавальних і буфетних (форми 1-лп і 2-лп).
Категорично забороняється в приміщеннях харчоблоку проводити миття столового посуду з відділень лікувально-профілактичного закладу. Миття посуду проводять тільки в мийної буфетів відділень з дотриманням режиму знезараження посуду.
Роздачу готової їжі виробляють не пізніше 2-х годин після її приготування, включаючи і час доставки їжі в відділення.
Роздачу їжі хворим виробляють буфетниці і чергові медичні сестри відділення. Роздачу їжі слід здійснювати тільки в халаті з маркуванням "Для роздачі їжі".
Технічний персонал, зайнятий прибиранням палат та інших приміщень відділення, до роздачі не допускається. Харчування всіх хворих відділення, за винятком тяжкохворих, проводять в спеціально виділеному приміщенні - їдальнею. Особисті продукти харчування хворих (передачі з дому) зберігають в шафі, тумбочці (сухі продукти) і в спеціальному холодильному шафі (швидкопсувні продукти).
Передачі хворим приймаються тільки в межах дозволеного лікарем асортименту і кількості продуктів.
Після кожної роздачі їжі роблять ретельне прибирання приміщень буфетної і їдальнею із застосуванням розчинів дезінфікуючих засобів.
Збиральний матеріал після миття заливають 0,5% освітленим розчином хлорного вапна або 1% розчином хлораміну на 60 хв., Далі прополіскують в проточній воді і сушать (інвентар використовують строго по призначенню).
Персонал харчоблоку і буфетних зобов'язаний дотримуватися правил особистої гігієни. Перед відвідуванням туалету персонал зобов'язаний зняти халат, після відвідування - обробити руки щіткою із застосуванням дезінфікуючих засобів або господарського мила.
Відповідальними за дотримання санітарних вимог при приготуванні і відпустці готової їжі на харчоблоці є зав. виробництвом (шеф-кухар), медична сестра дієтична, лікар-дієтолог, а в відділенні - буфетниці і старші медичні сестри.
Листом Міністерства охорони здоров'я Росії від 07.04.2004 N 2510 / 2877-04-32 повідомлено, що тривалість зберігання добових проб готової їжі становить 48 годин замість зазначених у наведеному нижче абзаці "протягом доби".
Добові проби готової їжі залишаються щодня в розмірі однієї порції або 100 - 150 г кожного блюда, поміщаються в чисту прокип'ячену протягом 15 хв. маркіровану посуд з кришкою, які зберігаються в окремому холодильнику протягом доби.
Перелік документації харчоблоку для виписки харчування і контролю за якістю готової їжі в лікувально-профілактичних установах
Форма N 1-84
до Інструкції з організації лікувального харчування
в лікувально-профілактичних установах
порционник
на харчування хворих "__" __________ 20__ р
Зав. Відділенням (підпис)
Ст. мед. сестра відділення (підпис)
Мед. сестра дієтична відділення (підпис)
Форма N 22-МЗ
до Інструкції з організації лікувального харчування
в лікувально-профілактичних установах
Найменування установи __________________________________________________
Зведені відомості щодо наявності хворих, які перебувають на харчуванні
на ___ годин "__" ________ 20__ р
(Зворотній бік)
Індивідуальне і додаткове харчування
(А також харчування матерів, що перебувають у лікувально-профілактичному закладі з грудними дітьми)
Форма N 23-МЗ
до Інструкції з організації лікувального харчування
в лікувально-профілактичних установах
роздавальна відомість
На відпустку відділенням раціонів харчування
(Прийом їжі: сніданок, обід, вечеря і т.д.)
20__ р
Медична сестра дієтична ______ Зав.производством (шеф-кухар) _____
Форма N 1-85
до Інструкції з організації лікувального харчування
в лікувально-профілактичних установах
Найменування лікувального закладу ________________________________________
Затверджую: ____________
керівник установи
Картка-розкладка N
Найменування страви _______________________________________________________
Показання до застосування ___________________________________________________
| Найменування продукту | брутто | нетто | Хімічний склад | вартість | |||
| Білки, г | Жири, г | Вуглеводи, г | калорійність, ккал |
||||
| Вага готового блюда: | |||||||
Лікар-дієтолог (медична сестра дієтична)
Зав.производством (шеф-кухар)
Бухгалтер
оборот картки
Технологія приготування: ________________________________________________
Форма N 44-МЗ
до Інструкції з організації лікувального харчування
в лікувально-профілактичних установах
"Затверджую"
Головний лікар (підпис)
Найменування установи _________________________________________________
Меню-розкладка для приготування харчування на ________________________
хворих на "__" ___________ 20__ р
День тижня
| Наймену-вання | Ко-ли-чес-тво страв | N страви по ка-теке | Найменування продуктів, в грамах | Вихід гото-вих страв | |||||||||||||||||||||
| М я з про | Я й ц а | Т в про р про г | М про л про до про | З а х а р | Сік фрук-то-вий | Сме-тана | Вершкове масло | Рослинна олія | До а р т про ф е л ь | До а п у з т а | М у до а | Х л е б | Зелений горошок | Я б л про до і | Дрож-жи прес-со-ван-ні | Л і м про н |
|||||||||
| Стан-дарт-них дієт | -Ї-ма їжі і страв входячи-щих в нього | Б у ф е т | До у х н я | Б у ф е т | До у х н я | Б у ф е т | До у х н я |
||||||||||||||||||
| Разом: | |||||||||||||||||||||||||
Лікар-дієтолог (підпис)
Медична сестра дієтична (підпис)
Зав.производством (шеф-кухар) (підпис)
Бухгалтер (підпис)
Форма 1-лп
до Інструкції з організації лікувального харчування
в лікувально-профілактичних установах
I. Відомості про власника медичної книжки.
II. Відмітка про перехід на роботу в інші установи.
III. Результати медичного огляду.
IV. Результати дослідження на туберкульоз.
V. Результати дослідження на бациллоносительства.
VI. Результати дослідження на глістоносітельство.
VII. Відмітки про перенесені інфекційно-кишкових захворюваннях.
VIII. Складання іспиту по санітарно-технічного мінімуму.
IX. Відмітка про профілактичні щеплення.
X. Особливі відмітки саннадзора про даний працівника (порушення правил
особистої гігієни, вимог санітарного нагляду і т.д.).
Форма 2-лп
до Інструкції з організації лікувального харчування
в лікувально-профілактичних установах
Журнал "Здоров'я"
Форма 3-лп
до Інструкції з організації лікувального харчування
в лікувально-профілактичних установах
Журнал С-вітамінізації страв
Форма 6-лп
до Інструкції з організації лікувального харчування
в лікувально-профілактичних установах
Журнал контролю за якістю готової їжі (бракеражний)
* - при заміні окремих страв в сніданок, обід або вечерю робити відповідний запис
додаток 5
Затверджено Наказом Міністерства
охорони здоров'я Російської Федерації
від 05.08.2003 N 330
Інструкція по організації ЕНТЕРАЛЬНОГО ХАРЧУВАННЯ
В ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ УСТАНОВАХ
(В ред. Наказу Міністерства охорони здоров'я Росії від 26.04.2006 N 316)
Ентеральне харчування - вид нутритивной терапії, при якій поживні речовини вводяться через шлунковий (внутрішньокишкових) зонд при неможливості адекватного забезпечення енергетичних і пластичних потреб організму природним шляхом при ряді захворювань.
У лікувально-профілактичних установах організацію ентерального харчування здійснюють лікарі анестезіологи-реаніматологи, гастроентерологи, терапевти, хірурги, фтизіатри, об'єднані в бригаду нутритивной підтримки, які пройшли спеціальну підготовку по ентеральне харчування.
(В ред. Наказу Міністерства охорони здоров'я Росії від 26.04.2006 N 316)
Придбання поживних сумішей для ентерального харчування здійснюється відповідно до Вказівок про порядок застосування бюджетної класифікації Російської Федерації, затвердженими Наказом Міністерства фінансів Російської Федерації від 21 грудня 2005 р N 152н (відповідно до листа Міністерства юстиції Російської Федерації від 10 січня 2006 р N 01 / 32-ЕЗ Наказ у державній реєстрації не потребує) за статтею 340 економічної класифікації видатків бюджетів Російської Федерації "Збільшення вартості матеріальних запасів" з віднесенням поживних сумішей для ентерального харчування до розділу "медикаменти і перев'язувальні матеріали.
(В ред. Наказу Міністерства охорони здоров'я Росії від 26.04.2006 N 316)
Члени бригади нутритивной підтримки: проводять заняття з питань ентерального харчування з лікарями лікувально-профілактичного закладу; здійснюють консультативну допомогу лікарям інших спеціальностей та аналіз клінічної та економічної ефективності ентерального харчування хворих.
Показання до застосування ентерального харчування
Білково-енергетична недостатність при неможливості забезпечення адекватного надходження нутрієнтів:
Новоутворення, особливо локалізовані в області голови, шиї і шлунка;
Розлади центральної нервової системи: коматозні стану, цереброваскулярні інсульти або хвороба Паркінсона, в результаті яких розвиваються порушення харчового статусу;
Променева і хіміотерапія при онкологічних захворюваннях;
Захворювання шлунково-кишкового тракту: хвороба Крона, синдром мальабсорбції, синдром короткої кишки, хронічний панкреатит, виразковий коліт, захворювання печінки і жовчних шляхів;
Харчування в перед- і післяопераційному періодах;
Травма, опіки, гострі отруєння;
Ускладнення післяопераційного періоду (свищі шлунково-кишкового тракту, сепсис, неспроможність швів анастомозів);
Інфекційні захворювання;
Психічні розлади: нервово-психічна анорексія, важка депресія;
Гострі і хронічні радіаційні ураження;
Поширені і генералізовані форми туберкульозу з обсіменіння і розпадом, зі значним дефіцитом ваги, туберкульоз в поєднанні з ВІЛ в III Б і далі стадіях; до- і післяопераційні періоди; локальні форми туберкульозу у дітей раннього віку і в підлітковому періоді.
Протипоказання до застосування ентерального харчування
Кишкова непрохідність;
Гострий панкреатит;
Важкі форми мальабсорбції.
Оцінка порушень харчування
При призначенні ентерального харчування, а також при виборі складу поживних сумішей і визначенні дозування необхідний контроль за ступенем порушень харчового статусу. На першому етапі за допомогою збору анамнезу та клінічного обстеження хворих виявляють групи ризику по недостатності харчування. У хворих, віднесених до групи ризику, проводиться більш детальна оцінка стану харчування і при необхідності призначається відповідне лікування.
Оцінка стану харчування проводиться за показниками, сукупність яких характеризує живильний статус хворого і його потреба в нутриентах:
а) антропометричні дані:
Зріст
- маса тіла
- індекс маси тіла (ІМТ)
- окружність плеча
- вимір шкірно-жирової складки трицепса (КЖСТ)
б) біохімічні показники:
Загальний білок
- альбумін
- трансферин
в) імунологічні показники:
Загальна кількість лімфоцитів
(В ред. Наказу Міністерства охорони здоров'я Росії від 26.04.2006 N 316)
Карта спостереження
хворого, який отримує ентеральне харчування
(Вкладиш в медичну карту стаціонарного хворого, облікова форма N 003 / У)
Найменування лікувально-профілактичного закладу ________________________
N історії хвороби _______________________________________________________
П.І.Б. __________________________ Пол _____ Вік _____________________
Зростання ______________________ Маса тіла при вступі _____________ (кг),
при виписці ______________ (кг).
Динаміка маси тіла за останні 6 місяців ______________________________
Клінічний діагноз: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
| N | показники | Початкові дані | після лікування | стандарти | недостатність харчування | ||
| легка | середня | важка | |||||
| бали | 3 | 2 | 1 | 0 | |||
| 1 | ІМТ кг / м2 |
| 25-19 | 19-17 | 17-15 | <15 | |
| 2 | Окружність плеча, см | ||||||
| чоловіки | 29-26 | 26-23 | 23-20 | <20 | |||
| жінки | 28-25 | 25-22,5 | 22,5-19,5 | <19,5 | |||
| 3 | КЖСТ, мм | ||||||
| чоловіки | 10,5-9,5 | 9,5-8,4 | 8,4-7,4 | <7,4 | |||
| жінки | 14,5-13 | 13-11,6 | 11,6-10,1 | < 10,1 | |||
| 4 | Окружність м'язів плеча, см | ||||||
| чоловіки | 25,7-23 | 23-20,5 | 20,5-18 | <18 | |||
| жінки | 23,5-21 | 21-18,8 | 18,8-16,5 | <16,5 | |||
| 5 | Загальний білок, г / л | 265 | 65-55 | 55-45 | <45 | ||
| 6 | Альбумін, г / л | >35 | 35-30 | 30-25 | <25 | ||
| 7 | Трансферрин, г / л | 82,0 | 2,0-1,8 | 1,8-1,6 | <1,6 | ||
| 8 | Лімфоцити, тис. | >1,8 | 1,8-1,5 | 1,5-0,9 | <0,9 | ||
| сума балів | 24 | 24-16 | 16-8 | 8 | |||
ІМТ - індекс маси тіла: вага / ріст м2
КЖСТ - шкірно-жирова складка трицепса.
Для проведення ентерального харчування необхідно визначення енергетичних потреб організму. Визначати витрата енергії необхідно за допомогою методів прямої або непрямої калориметрії. При неможливості проведення зазначених методів дослідження оцінку енергетичних потреб можна здійснювати розрахунковим шляхом з використанням відповідних рівнянь:
за рівнянням Харріса-Бенедикта:
Дре = ОЕО х ФА х ФТ х ТФ х ДМТ,
де Дре - дійсні витрати енергії (ккал / добу);
ОЕО - основний енергетичний обмін;
ФА - фактор активності; ФТ - фактор травми;
ТФ - температурний фактор; ДМТ - дефіцит маси тіла.
ОЕО (чоловіки) = 66 + (13,7 х МТ) + (5 х Р) - (6,8 х В)
ОЕО (жінки) = 655 + (9,6 х МТ) + (1,8 х Р) - (4,5 х В)
де МТ - маса тіла (кг);
Р - зростання (см);
В - вік (років).
Для найбільш точного визначення витрати енергії при важких станах хворих необхідно використовувати такі поправки до рівняння Харріса-Бенедикта:
Енергетична забезпеченість основних нутрієнтів:
1 г вуглеводів = 4 ккал
1 г білків = 4 ккал
1 г жирів = 9 ккал
Потреба в поживних речовинах залежить від ступеня порушення харчування (табл. 8) і характеру захворювань (табл.9).
Вибір складу сумішей для ентерального харчування
При виборі суміші для ентерального харчування слід керуватися наведеними нижче списком сумішей для ентерального харчування, дозволених до застосування Міністерством охорони здоров'я Росії.
(В ред. Наказу Міністерства охорони здоров'я Росії від 26.04.2006 N 316)
Вибір сумішей для адекватного ентерального харчування повинен бути заснований на даних клінічного, інструментального та лабораторного обстеження хворих, пов'язаний з характером і тяжкістю перебігу захворювання і ступенем збереження функцій шлунково-кишкового тракту (ШКТ).
При нормальних потребах і збереження функцій шлунково-кишкового тракту призначаються стандартні поживні суміші.
При підвищених потребах в білках і енергії або обмеження рідини призначаються висококалорійні живильні суміші.
Вагітним і годуючим грудьми жінкам необхідно призначати поживні суміші, призначені для цієї групи.
При критичних і імунодефіцитних станах призначаються поживні суміші з високим вмістом біологічно активного білка, збагачені мікроелементами, глутамином, аргініном, омега-3 жирними кислотами.
Хворим на цукровий діабет I і II типу призначаються поживні суміші зі зниженим вмістом жирів і вуглеводів, що містять харчові волокна.
При порушеннях функцій легких призначаються поживні суміші з високим вмістом жиру і низьким вмістом вуглеводів.
При порушеннях функції нирок призначаються поживні суміші з вмістом високобіологіческі цінного білка і амінокислот.
При порушеннях функції печінки призначаються поживні суміші з низьким вмістом ароматичних амінокислот і високим вмістом амінокислот з розгалуженим ланцюгом.
При частково порушених функціях шлунково-кишкового тракту призначаються поживні суміші на основі олігопептидів.
(В ред. Наказу Міністерства охорони здоров'я Росії від 26.04.2006 N 316)
При нефункціонуючому кишечнику (кишкова непрохідність, важкі форми мальабсорбції) хворому необхідно призначати парентеральне харчування.
При активному туберкульозі процесу призначаються спеціальні високобілкові суміші, розроблені для ентерального харчування хворих на туберкульоз.
(Абзац введений Наказом Міністерства охорони здоров'я Росії від 26.04.2006 N 316)
Таблиця 8
до Інструкції з організації ентерального харчування
в лікувально-профілактичних установах
Потреби в основних нутрієнтів (білках, жирах, вуглеводах)
в залежності від ступеня порушення харчування
(В ред. Наказу Міністерства охорони здоров'я Росії від 26.04.2006 N 316)
Таблиця 9
До Інструкції з організації ентерального харчування
в лікувально-профілактичних установах
Потреба в білку при деяких захворюваннях
Способи введення ентеральних поживних сумішей
Залежно від тривалості курсу ентерального харчування і збереження функціонального стану різних відділів шлунково-кишкового тракту виділяють наступні шляхи введення поживних сумішей:
1. Вживання поживних сумішей у вигляді напоїв через трубку дрібними ковтками;
2. Зондовое харчування за допомогою назогастральних, назодуоденальних, назоеюнальних і двоканальних зондів (для аспірації шлунково-кишкового вмісту і інтракішечний введення поживних сумішей, переважно для хірургічних хворих).
3. Шляхом накладення стом: гастро-, дуодено, еюно-, іліостом. Стоми можуть бути накладені хірургічним або ендоскопічним методами.
Контроль за ефективністю ентерального харчування здійснюється лікуючим лікарем спільно з членом бригади нутритивной підтримки за допомогою моніторингу ряду показників стану хворого.
| Клінічні дані | |||||||||
| показники | добу спостереження | ||||||||
| температура | |||||||||
| Пульс | |||||||||
| АТ | |||||||||
| частота дихання | |||||||||
| метеоризм | |||||||||
| стілець | |||||||||
| Втрати води, л: - діурез - перспірація (0,8 л) - по зондам | |||||||||
| Соматометріческіе дані | |||||||||
| Маса тіла, кг | |||||||||
| ІМТ кг / м2 | |||||||||
| Окружність плеча, см | |||||||||
| Товщина складки над трицепсом, мм | |||||||||
| Окружність м'язів плеча, см | |||||||||
|
|
|||||||||
| показники | Дата вимірювання | ||||||||
| лабораторні дані | |||||||||
| - гемоглобін | |||||||||
| - еритроцити | |||||||||
| - лейкоцити | |||||||||
| - лімфоцити | |||||||||
| - гематокрит | |||||||||
| - осмолярність крові | |||||||||
| - загальний білок | |||||||||
| - альбумін | |||||||||
| - трансферин | |||||||||
| - сечовина | |||||||||
| - креатинін | |||||||||
| - холестерин | |||||||||
| - глюкоза | |||||||||
| - калій | |||||||||
| - натрій | |||||||||
| - кальцій | |||||||||
| - хлориди | |||||||||
| - АлАТ | |||||||||
| - АсАТ | |||||||||
| - білірубін | |||||||||
| Біохімія сечі: | |||||||||
| - загальний азот | |||||||||
| - аміназот | |||||||||
| - сечовина | |||||||||
| - креатинін | |||||||||
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я
Хабаровського краю
З метою реалізації Концепції державної політики в області здорового харчування населення Хабаровського краю, вдосконалення організації лікувального харчування в лікувально-профілактичних закладах краю
оголошую:
1. .
наказую:
1. Керівникам органів управління охороною здоров'я муніципальних утворень, лікувально-профілактичних закладів краю:
1.1. Прийняти до виконання Наказ Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації від 05.08.2003 N 330 "Про заходи щодо вдосконалення харчування в лікувально-профілактичних установах Російської Федерації", довести його до відома фахівців підвідомчих лікувально-профілактичних установ.
1.2. Організувати для медичних працівників підвідомчих установ семінар з вивчення вищеназваного Наказу в термін до 10.06.2004.
1.3. Забезпечити введення нової номенклатури дієт, використовувати в лікувальному і ентеральному харчуванні при індивідуалізації хімічного складу і калорійності (стандартних дієт, з механічним та хімічним щадіння, з підвищеною кількістю білка) зменшення або збільшення буфетних продуктів, біологічно активні добавки до їжі (в тому числі соєвих продуктів , хліб з пророслого зерна або з ламіданом) і готових спеціалізованих сумішей.
1.4. Укомплектувати вакантні посади лікарями-дієтологами.
1.5. Внести зміни в наявні Положення про Раду з лікувального харчування, про організацію діяльності лікаря-дієтолога, медичної сестри дієтичної лікувально-профілактичного закладу.
1.6. Подати заявку в міністерство охорони здоров'я краю про необхідність проведення навчання на базі ГОУДПО "Інститут підвищення кваліфікації фахівців охорони здоров'я" міністерства охорони здоров'я Хабаровського краю лікарів і середніх медичних працівників, забезпечити спрямування їх на спеціалізовані курси в системі післядипломної освіти.
2. Першому заступнику міністра охорони здоров'я Хабаровського краю Тропніковой В.М. передбачити в програмах післядипломної підготовки медичних працівників питання організації лікувального харчування в лікувально-профілактичних установах.
3. Взяти до відома Наказ Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації від 12.02.2004 N 95 "Про скасування дії наказу від 23.04.1985 N 540 та від 14.06.1989 N 369".
4. Інформацію про виконання цього наказу подати до 01.10.2004.
5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника міністра охорони здоров'я Хабаровського краю А.Я. Деркача.
Процес організації лікувального харчування в медичних установах нашої країни необхідно розглядати з позиції чинного в даний час федерального законодавства. Вперше в Російському законодавстві Федеральним законом від 21.11.2011 № 323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» визначено норми, що регулюють основи організації лікувального харчування.
- Таблиця 3. Документи щодо реалізації основних напрямів наказу МОЗ України від 5.08.2003 № 330
Організація лікувального харчування на федеральному рівні
Організація лікувального харчування на федеральному рівні відбувається відповідно до вимог наступних нормативних актів:
Федеральний закон від 21.11.2011 № 323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації».Відповідно до ст. 76 Конституції РФ закон має пряму дію на території всієї країни. У сфері охорони здоров'я цим законом вводяться найбільш загальні, основоположні норми, що вимагають більш докладного роз'яснення у відомчих наказах, методичних рекомендаціях та інформаційних листах (див. Текст документа на сайті www ..
Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 24.06.2010 № 474н «Про затвердження Порядку надання медичної допомоги населенню за профілем" дієтологія "».Наказ є нормативно-правовим документом, що визначає принципи, порядок і систему організації лікувального харчування на території РФ.
Норми лікувального харчування є основою для формування в дієтотерапії харчових раціонів і в той же час організації, планування і фінансування всієї системи лікувального харчування в установі.
Нормативно-правові документи, назви яких представлені в табл. 1, в даний час діють на всій території нашої країни і є обов'язковими для виконання медичними організаціями при організації лікувального харчування.
Організацію лікувально-профілактичного харчування хворих, що знаходяться на стаціонарному лікуванні, необхідно здійснювати у всіх медичних організаціях, що мають цілодобові ліжка і ліжка денного перебування з харчуванням, санаторіях відповідно до Наказом МОЗ України від 5.08.2003 № 330 «Про заходи щодо вдосконалення лікувального харчування в лікувально-профілактичних установах Російської Федерації».
Документи, затверджені цим наказом, є обов'язковими для застосування при організації системи харчування, документообігу, обліку витрачання продуктів харчування, призначення лікувального харчування різним категоріям хворих відповідно до захворюваннями і ускладненнями захворювань. Один з таких документів - інструкція по організації лікувального харчування в лікувально-профілактичних установах. У ній визначені наступні норми організації лікувального харчування:
- Характеристика, хімічний склад і енергетична цінність стандартних дієт, застосовуваних в ЛПУ (в лікарнях і ін.).
- Співвідношення натуральних продуктів харчування і спеціалізованих продуктів харчування в добовому раціоні хворого.
- Взаємозамінність продуктів при приготуванні дієтичних страв.
- Заміна продуктів по білках і вуглеводах.
- Порядок виписки харчування для хворих в лікувально-профілактичних установах.
- Порядок контролю за якістю готової їжі в лікувально-профілактичному закладі.
- Рекомендації по обладнанню харчоблоку і буфетних.
- Транспортування готової їжі.
- Санітарно-гігієнічний режим харчоблоку і буфетних.
- Перелік документації харчоблоку для виписки питаня і контролю за якістю готової їжі в лікувально-профілактичних установах.
У зв'язку з виходом наказу № 330 раніше використовувані нормативипо співвідношенню хімічного складу дієт, взаємозамінності продуктів харчування і заміні продуктів не можна використовувати в медичних установах. Вперше федеральним відомчим наказом введена єдина для всіх медичних установ номенклатура стандартних дієт.
Інструкція з організації ентерального харчування в лікувально-профілактичних установах також є обов'язковою для виконання. З метою стандартизації проведення ентерального харчування в цьому документі визначені такі вимоги:
- показання до застосування ентерального харчування;
- протипоказання до застосування ентерального харчування;
- оцінка порушень харчування;
- карта спостереження хворого, який отримує ентеральне харчування (вкладиш в медичну карту стаціонарного хворого, облікова форма 003 / У);
- методика визначення енергетичних потреб організму;
- вибір складу сумішей для ентерального харчування;
- потреби в основних нутрієнтів (білках, жирах, вуглеводах) в залежності від ступеня порушення харчування;
- потреба в білку при деяких захворюваннях;
- способи введення ентеральних поживних сумішей.
Федеральним відомчим Наказом МОЗ СРСР від 5.05.1983 № 530 «Про затвердження інструкції з обліку продуктів харчування в лікувально-профілактичних та інших установах охорони здоров'я, що перебувають на державному бюджеті СРСР»(Зі змінами від 17.05.1984, 30.12.1987) і Наказом МОЗ України від 5.08.2003 № 330 «Про заходи щодо вдосконалення лікувального харчування в лікувально-профілактичних установах Російської Федерації» затверджена система обліку і документообігу. Вести документацію необхідно відповідно до вимог цих наказів, так як вона є не тільки системою обліку пацієнтів, поставлених на харчування, але і системою витрачання продуктів харчування, контролю витрачання фінансових коштів.
Всі документи по організації лікувального харчування можуть бути умовно розділені на три групи:
- Документація, призначена для виписки продуктів харчування і обліку, асигнувань, що виділяються на них.
- Документи, що відображають контроль за станом здоров'я працівників харчоблоку.
- Документація по організації дієтичної служби (виробнича документація).
Федеральний закон від 21.11.2011 № 323-ФЗ
«Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» гл. 5 «Організація охорони здоров'я» ст. 39 «Лікувальне харчування»:
«1. Лікувальне харчування - харчування, яке забезпечує задоволення фізіологічних потреб організму людини в харчових речовинах і енергії з урахуванням механізмів розвитку захворювання, особливостей перебігу основного і супутнього захворювань і виконує профілактичні і лікувальні завдання ».
Федеральний закон від 21.11.2011 № 323- ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» гл. 5 «Організація охорони здоров'я» ст. 39 «Лікувальне харчування»: «Норми лікувального харчування затверджуються уповноваженим центральним органом виконавчої влади».
Таблиця 1.Нормативно-правові документи, які є обов'язковими для виконання медичними організаціями при організації лікувального харчування
| Нормативно-правовий документ | норми харчування |
| Наказ МОЗ України від 5.08.2003 № 330 «Про заходи щодо вдосконалення лікувального харчування в лікувально-профілактичні чеських установах Російської Федерації» (зареєстрований в Мін'юсті Росії 12.09.2003 № 5073) зі змінами, поза сеннимі наказами МОЗ соцрозвитку Росії від 7.10.2005 № 624 (зареєстрований в Мін'юсті Росії 1.11.2005 № 7134), від 10.01.2006 № 2 (зареєстрований в Мін'юсті РФ 24.01.2006 № 7411) та від 26.04.2006 № 316 (зарегиться стрировать в Мін'юсті Росії 26.05.2006 № 7878). | Середньодобовий набір продуктів на одного хворого в лікувально-профілактичних установах. Середньодобові набори продуктів для дітей, які перебувають на лікуванні в санаторно-курортних установах різного профілю (крім туберкульозних). Середньодобовий набір продуктів для дорослих, які перебувають на санаторному лікуванні. Середньодобові набори продуктів для дітей, які постраждали від радіаційного впливу, що знаходяться на лікуванні в санаторно-курортних установах різного профілю (крім туберкульозних). |
| Наказ МОЗ СРСР від 10.03.1986 № 333 «Про послабшають шеніі організації лікувального харчування в пологових будинках (відділеннях) і дитячих хворих цах (відділеннях)». Текст наказу офіційно опублікований не був. Уточнені норми харчування біль них узгоджені з Мінфіном СРСР (лист Мінфіну СРСР від 12.09.85 № 23-2-10 / 11). | Норма харчування для хворих в пологових будинках (відділеннях) і дитячих лікарнях (відділеннях) на одного хворого в день в грамах. |
| Наказ Минздравмедпрома РФ від 6.05.1995 № 122 «Про заходи щодо поліпшення діяльності госп талей для ветеранів воєн». Текст наказу офіційно опублікований не був. | Середньодобовий набір продуктів харчування для пацієнтів, які перебувають на лікуванні в госпіталях (відділеннях багатопрофільних лікарень) для ветеранів воєн. |
| Наказами МОЗ СРСР від 5.05.1983 № 530 «Про утвержде ванні інструкції з обліку продук- тів харчування в лікувально-профілак- тичних та інших установах охорони здоров'я, що перебувають на державному бюджеті СРСР» (зі змінами від 17.05.1984, 30.12.1987). | Єдина система обліку продуктів харчування в медичній установі. |
Документація першої группи.Документація, призначена для виписки продуктів харчування і обліку, асигнувань, що виділяються на них.
Основні форми звітності, які складаються для забезпечення харчуванням хворих, що надходять в стаціонар, відносяться до документів першої групи.
Основним документом в цій групі є картотека дієтичних страв (див. Докладно про цей документ у статті «Спеціалізована картотека дієтичних страв», ПД № 1, або на сайті www .. Без картотеки можна правильно скласти семиденне меню, меню-розкладку, т. Е . документи, в яких дана інформація про задоволення фізіологічних потреб організму людини в харчових речовинах і енергії з урахуванням механізмів розвитку захворювання, особливостей перебігу основного і супутнього захворювань. Картотека має особливе значення в правильній організації лікувального харчування. При її наявності можна розрахувати, що реально отримує хворий протягом дня, планувати роботу харчоблоку, полегшити проведення організаційних заходів, підрахувати витрата продуктів і асигнувань, що виділяються на них.
Семиденне зведене меню
На основі картотеки складається семиденне зведене меню. Використовуючи в роботі семиденне меню, вдається планувати обсяг закупівель продуктів, організовувати роботу персоналу харчоблоку, виробляти стандарти в приготуванні різних страв.
Рекомендується мати два меню - осінньо-літній і зимово-весняний, так як в залежності від пори року асортимент продуктів змінюється, крім цього, у деяких продуктів після проведення холодної обробки (очищення) відрізняється відсоток відходів. Звичайно, дозволяється мати і одне семиденне зведене меню, але тоді необхідно сезонний вносити в нього корекції.
Перед складанням семиденного меню необхідно розробити номенклатуру дієт і затвердити на Раді з лікувального харчування стандартні і спеціальні дієти.
Кількість дієт і їх набір повинні бути індивідуальними для кожної установи і адаптовані до його профілем. При складанні меню дуже важливо враховувати якісну різноманітність страв протягом дня і тижня в цілому. Бажано, щоб одне блюдо в його модифікаціях максимально використовувалося для різних дієт.
Основна увага при складанні меню приділяють хімічним складом раціонів, їх енергетичної цінності, правильному використанню натуральних продуктових норм, витраті асигнувань, що виділяються на харчування, можливості заміни продуктів відповідно до таблиць заміни по білку і жиру. При складанні меню також враховуються національні особливості шляхом включення відповідних страв.
Картка-розкладка
На кожне блюдо, виготовлене на харчоблоці, повинна бути складена картка-розкладка в двох примірниках (форма № 1-85), один з яких зберігається в бухгалтерії, а другий - у медичної сестри дієтичної.
У кожній карточке- розкладці наводяться дані: найменування страви, перелік дієт, для яких це блюдо рекомендується використовувати; перелік продуктів, необхідних для приготування цієї страви; норми закладки (брутто); маса нетто; хімічний склад блюда і енергетична цінність страви по нетто з урахуванням втрат при термічній обробці готового блюда; орієнтовна вартість його; технологія приготування страви.
номенклатура дієт
стандартні дієти- це дієти з фізіологічним вмістом білків, жирів і вуглеводів і збагачені вітамінними і мінеральними комплексами. Стандартні дієти відрізняються вмістом основних харчових речовин та енергетичною цінністю, середньодобовим набором продуктів, які використовуються в якості основних лікувальних раціонів, а також застосовуваними технологіями приготування їжі.
спеціальні дієтипризначаються конкретної клініко-статистичної групі хворих, стан якої вимагає виключення з лікувального раціону окремих харчових продуктів, формуються на базі стандартних дієт відповідно до нозологічної формою захворювання, фазою хвороби. Білкова корекція харчового раціону проводиться сумішами білковими композитними сухими.
Існує й інший вид дієт - індивідуальні дієти. Вони призначаються конкретному хворому, стан якого вимагає виключення з харчового раціону окремих продуктів харчування. Якщо ж у нього спостерігається зниження індексу маси тіла нижче нормативних показників, то дієта формується індивідуально відповідно до нозологічної формою захворювання, фазою хвороби, необхідністю додаткового харчування.
Обліково-звітна документація
Ряд документів, які повинні в обов'язковому порядку вестися в медичній установі, відноситься до обліково-звітних документів. У медичних установах в даний час з метою оптимізації роботи вводяться автоматизовані системи документообігу, які забезпечують впровадження науково обґрунтованих принципів дієтології.
Відомості про наявність хворих,які перебувають на харчуванні, подаються у вигляді форми № 22 відповідно до наказу № 330 від 05.08.2003. Ця форма є основою при плануванні і розподілі хворих по дієтах і по стравах.
Основний юридичний документ, на підставі якого виписуються продукти харчування зі складу на харчоблок для приготування страв і витрачаються асигнування на харчування, це меню-розкладка(Форма № 44-МЗ, наказ № 330 від 05.08.2003). Останню цифру в меню-розкладку вносить працівник бухгалтерії, який підраховує загальну кількість всіх продуктів, необхідне для приготування всіх страв для виписки їх зі складу.
Вимога на видачу продуктів(Форма № 45-M3, наказ № 330 від 05.08.2003). Цей документ складається у двох примірниках. Один примірник залишається після видачі продуктів у комірника, по другому примірнику завідувач виробництвом (шеф-кухар) отримує у комірника продукти для приготування їжі на наступний день. Продукти зберігаються в коморі добового запасу. За них повну матеріальну відповідальність несе завідувач виробництвом (шеф-кухар). На наступний день він роздає продукти кухарям відповідно до що готуються ними стравами. Другий примірник здається в лічильну частина для розрахунків, надалі зберігається у завідувача виробництвом.
Вимога на отримання буфетних продуктів(Чаю, хліба, масла, цукру і т. Д.) Виписується окремо по тій же формі № 45- МОЗ. Буфетні продукти зі складу надходять безпосередньо в відділення, минаючи харчоблок.
При зміні кількості хворих у порівнянні з даними меню-розкладки (або меню-вимоги) більш ніж на три людини медична сестра дієтична готує «Відомості щодо руху хворих». Відповідно до цього документа вона становить по формі № 434-мех (при збільшенні числа хворих) «Вимога на склад»на отримання додаткових продуктів з розрахунку по основному варіанту стандартної дієти. Якщо кількість хворих зменшується в порівнянні з попереднім днем, то продукти, не використані на приготування їжі, здаються на склад за тією самою формою із зазначенням «Повернення» (крім продуктів, вже закладених в котел при приготуванні сніданку).
Форма № 23-МЗ «Роздавальна відомість на відпустку відділенням раціонів харчування»(Прийом їжі: сніданок, обід, вечеря і т. Д.). Цей документ служить підставою для видачі готових страв в відділення лікарні.
Меню рекомендується вивішувати біля входу в їдальню, для того щоб хворі могли ознайомитися з ним. Відповідальні за організацію лікувального харчування в лікарні повинні інформувати хворих про заміну тих чи інших страв. При відсутності необхідних продуктів цю заміну потрібно проводити з урахуванням їх харчової цінності.
Накопичувальна відомістьвідображає реальний витрата всіх продуктів за минулий місяць. Бухгалтер повинен підготувати її до 10-го числа наступного місяця і передати лікаря-дієтолога або відповідального за організацію лікувального харчування для аналізу виконання натуральних продуктових норм. До 15-го числа лікар дієтолог або відповідальний за організацію лікувального харчування зобов'язаний інформувати про стан виконання продуктових норм головного лікаря і при наявності недоліків вжити заходів до їх усунення.
Документація другої групи. Документи, що відображають контроль за станом здоров'я працівників харчоблоку
Документи, що відображають контроль за станом здоров'я працівників харчоблоку, відносяться до другої групи документів з організації лікувального харчування.
Кожен з працівників харчоблоку зобов'язаний мати:
- «Особисту медичну книжку працівника харчоблоку» (форма № 1-лп, наказом № 330 від 05.08.2003).
- «Журнал обліку медичних досліджень». Цей журнал веде медична сестра дієтична, яка зобов'язана стежити за своєчасністю проведення медичних досліджень усіма співробітниками харчоблоку.
- Журнал «Здоров'я» (форма № 2-лп, наказом № 330 від 05.08.2003). Останній ведеться щодня медичною сестрою дієтичної.
Документація третьої групи. Документація по організації дієтичної служби (виробнича документація)
Документація по організації дієтичної служби (виробнича документація):
- Табель обліку робочого часу співробітників.
- Графіки роботи персоналу на місяць вперед.
- Книга (або папка) наказів і розпоряджень, де повинні ретельно зберігатися у відповідному порядку вказівки вищестоящих органів охорони здоров'я та керівництва по організації лікувального харчування.
- Журнал інструктажу з техніки безпеки.
- Журнал оцінки готових страв (бракеражний).
- Журнал бракеражу продуктів і продовольчої сировини, що надходить на харчоблок.
- Журнал С-вітамінізації їжі.
- Папка хімічних аналізів готових страв.
- Журнал швидкопсувних продуктів.
- Книга складського обліку, форма № М-17 (наказ МОЗ СРСР № 530 від 5.05.1983).
- Журнал адміністративних обходів.
- Санітарний журнал.
При наявності і правильному веденні всієї документації по організації дієтичної служби вдається чітко здійснювати організацію лікувального харчування в установі на всіх етапах.
Необхідність в ГОСТах
На федеральному рівні введено ряд нормативно-правових документів з метою забезпечення якості продуктів харчування і безпеки їх застосування в громадському харчуванні, в тому числі і лікувально-профілактичному, в медичних установах (див. Таб. 2).
Федеральним законом від 27.12.2002 № 184-ФЗ «Про технічне регулювання»визначені принципи стандартизації в РФ, встановлені правила застосування технічних регламентів та національних стандартів РФ (ГОСТ Р 1.0-2004 «Стандартизація в Російській Федерації. Основні положення»). У цьому документі зазначено, що технічні регламенти, т. Е. Федеральні закони, що встановлюють вимоги з безпеки, обов'язкові для застосування до всієї продукції.
В даний час діють техрегламенти на молоко і молочну продукцію, соки та інші продукти харчування.
Національні стандарти, або як їх ще називають, ГОСТ Р, є однією з найважливіших складових реформи технічного регулювання в РФ. Вони поділяються на два види: стандарти для методів аналізу і стандарти, що встановлюють вимоги до будь-якого виду продукції. Знову введена система ГОСТів, створена для заміни застарілих стандартів, визначила конкретні стандарти для цілих груп продуктів, в тому числі і спеціалізованих. так, Національний стандарт РФ ГОСТ Р 53861-2010 «Продукти дієтичного (лікувального і профілактичного) харчування. Суміші білкові композитні сухі. Загальні технічні умови »,затверджений наказом Федерального агентства з технічного регулювання і метрології від 7.09.2010 № 219-ст, визначив основні вимоги для спеціалізованих продуктів, призначених для дієтичного (лікувального і профілактичного) харчування дорослих і дітей старше трьох років в якості білкового компонента для приготування готових страв.
Хочете більше нової інформації з питань дієтології?
Отримання дозволу на використання інформаційно-практичний журнал «Практична дієтологія»!
СанПіН і постанови
Цілий ряд документів, які визначають вимоги як до приміщень, виробничих процесів, так і продуктів харчування, представлені санітарними правилами і нормами, затвердженими головним санітарним лікарем РФ. Ось деякі з них:
- Постанова головного державного санітарного лікаря РФ від 5.05.2003 № 91 «Про заходи щодо профілактики захворювань, зумовлених дефіцитом заліза в структурі харчування населення».
- Санітарно-епідеміологічні правила і нормативи СанПіН 2.3.2.1940-05 (затв. Головним державним санітарним лікарем 17.01.2005, з ізм. Від 27.06.2008) «Організація дитячого харчування», 2.3.2 «Продовольча сировина і харчові продукти».
- Санітарно-епідеміологічні правила і нормативи СанПіН2.3.2.1324-03 «Гігієнічні вимоги до термінів придатності та умов зберігання харчових продуктів».
- Постанова головного державного санітарного лікаря РФ від 5.03.2004 № 9 «Про додаткові заходи щодо профілактики захворювань, зумовлених дефіцитом мікронутрієнтів».
Реалізація даних документів при організації лікувально-профілактичного харчування також є обов'язковою.
Федеральний закон від 27.12.2002 № 184-ФЗ «Про технічне регулювання» (прийнятий Державною Думою 15 грудня 2002 р схвалено Радою Федерації 18 грудня 2002 г.) гл. 1 «Загальні положення» ст. 2. «Основні поняття»:
«Технічний регламент - документ, який прийнятий міжнародним договором Російської Федерації, підлягає ратифікації в порядку, встановленому законодавством Російської Федерації, або відповідно до міжнародного договору Російської Федерації, ратифікованим у порядку, встановленому законодавством Російської Федерації, або федеральним законом, або указом Президента Російської Федерації , або постановою Уряду Російської Федерації, або нормативно-правовим актом федерального органу виконавчої влади з технічного регулювання, і встановлює обов'язкові для застосування і виконання вимоги до об'єктів технічного регулювання (продукції або до продукції і пов'язаним з вимогами до продукції процесів проектування [включаючи вишукування], виробництва , будівництва, монтажу, налагодження, експлуатації, зберігання, перевезення, реалізації та утилізації) ».
Таблиця 2.Нормативно-правові документи, що регламентують якість продуктів харчування і безпеку їх застосування в громадському харчуванні
На рівні суб'єкта Федерації
Документи, розглянуті в попередніх розділах статті, є обов'язковими для виконання і на рівні суб'єкта Федерації. Однак при плануванні організації системи лікувального харчування в регіоні органами управління охорони здоров'я можуть бути видані локальні акти, основним критерієм для яких є можливість розширення діючих на території РФ нормативних документів.
Відповідно до ст. 39 Федерального закону РФ від 21.11.2011 № 323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» Розпорядженням Уряду РФ від 25.10.2010 № 1873 р «Про затвердження Основ державної політики Російської Федерації в області здорового харчування населення на період до 2020 м » рекомендовано органам виконавчої влади суб'єктів РФ при формуванні та здійсненні регіональних програм соціально-економічного розвитку враховувати положення «Основ державної політики РФ в області здорового харчування населення на період до 2020 р».
Указом Президента РФ від 7.05.2012 № 598 «Про вдосконалення державної політики в сфері охорони здоров'я» було дано доручення Уряду РФ спільно з органами виконавчої влади суб'єктів РФ затвердити до 1 липня 2012 р план заходів щодо реалізації «Основ державної політики РФ в області здорового харчування населення на період до 2020 р ».
Для виконання зазначених нормативно-правових актів, встановлених урядом РФ, а також наказів, встановлених Мінздоровсоцрозвитку Росії, і з метою уніфікації вимог до організації дієтичного (лікувального і профілактичного) харчування, стандартизації середньодобових наборів продуктів харчування і семиденного меню в медичних організаціях м Москви Департаментом охорони здоров'я м Москви видано Наказ від 23.12.2011 № 1851 «Про вдосконалення організації дієтичного (лікувального і профілактичного) харчування», а також ряд методичних рекомендацій «Картотека страв дієтичного (лікувального і профілактичного) харчування оптимізованого складу для дітей», який регламентує алгоритм організації дієтичного (лікувального і профілактичного) харчування в медичних організаціях міста.
У цьому наказі використані норми фізпотребностей, розроблені Росспоживнаглядом (Г. Г. Онищенко), норми білкової корекції готових страв, розраховані відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я України № 330. Відповідно до розробками ФГБУ «НДІ харчування» РАМН, наведені оптимізовані середньодобові набори продуктів. Завдяки вжитим заходам, уніфікації вимог до організації дієтичного (лікувального і профілактичного) харчування, стандартизації середньодобових наборів продуктів харчування і семиденного меню в медичних організаціях м Москви керівники медичних установ можуть обгрунтовано і ефективно витрачати фінансові кошти. Крім цього, з'явилася необхідність впровадити в роботу департаменту охорони здоров'я позавідомчий контроль за витрачанням коштів на проведення лікувального харчування і якістю дієтхарчування в медичних установах.
У деяких суб'єктах Російської Федерації розроблені документи щодо реалізації основних напрямів Наказу МОЗ України від 5.08.2003 № 330 «Про заходи щодо вдосконалення лікувального харчування в лікувально-профілактичних установах Російської Федерації» відповідно до затвердженого Мінздоровсоцрозвитку Росії Порядком надання медичної допомоги населенню за профілем «дієтологія »(див. табл. 3). З повними текстами представлених в таблиці документів можна ознайомитися на сайті www ..
Як приклад впровадження стандартизації системи лікувально-профілактичного харчування можна уявити інформаційний лист міністерства охорони здоров'я Територіального фонду обов'язкового медичного страхування Саратовської області 19.09.2010 № 1103-17 / 3146, № 4529, адресований керівникам органів управління та закладів охорони здоров'я. Документ представлений у вигляді методичних рекомендацій «Стандарти організації лікувального харчування» для організації харчування по клініко-статистичним групам захворювань. У клініко-статистичні групи включені нозологічні форми, згруповані в сукупність клінічних, лабораторних та інструментальних діагностичних ознак, які дозволили ідентифікувати захворювання (отруєння, травми, фізіологічний стан), які відносяться до групи станів із загальною етіологією і патогенезом, клінічними проявами, загальними підходами до лікування і корекції (див. текст документа на сайті www .. Рекомендовано призначення лікувального харчування пацієнтам в залежності від наступних факторів:
- Клінічних особливостей захворювання:
- клініко-статистичної групи захворювання;
- стадії (фази) захворювання конкретного пацієнта;
- певної клінічної ситуації;
- наявних ускладнень захворювання.
- Фізичних показників співвідношення маси і тіла пацієнта, ступеня вираженості білково енергетичної недостатності:
- ступеня порушення харчового статусу;
- індексу маси тіла.
- Індивідуальних особливостей організму;
- непереносимості харчових продуктів;
- наявності протипоказань до застосування в харчовому раціоні ряду продуктів харчування;
- можливості прийому харчових продуктів per os, наявності гастростоми, ентеростоми.
Під процесом стандартизації в дієтології маються на увазі такі дії, як установка правил і характеристик з метою їх багаторазового використання, спрямованого на досягнення впорядкованості в роботі харчоблоків лікувально-профілактичних установ, приготування дієтичних страв, призначення і вибір виду лікувального раціону і якості наданого пацієнтові лікувального харчування.
Реалізація всіх етапів стандартизації можлива при встановленні стандартів виконання кожного конкретного етапу роботи. Використання стандартів дозволяє гарантувати хворим безпеку, ефективність, сумісність і сталість надаваних їм медичних послуг. В цілому стандарти повинні забезпечити відповідність медичної послуги необхідному рівню вимог до якості.
З метою формування єдиних підходів до стандартизації в дієтології рекомендовано визначити на рівні суб'єкта Федерації єдині об'єкти стандартизації:
технології організації харчування в лікувально-профілактичних установах: види, виробничі процеси, харчові продукти, що використовуються при тому чи іншому вигляді харчування;
- технічне забезпечення виконання дієт лікувального харчування;
- якість харчування;
- кваліфікація медичного персоналу, який бере участь в організації харчування;
- виробництво, умови реалізації, якість харчування;
- обліково-звітна документація, яка використовується в системі дієтології;
- економічні аспекти стандартизації, система закупівель харчових продуктів, персоніфікований облік.
Таблиця 3 . Документи щодо реалізації основних напрямів наказу МОЗ України від 5.08.2003 № 330
| Регіональні органи державної влади РФ | документ |
| Міністерство охорони здоров'я Оренбурзької області | Розпорядження № 338 від 30.12.2010. Інформаційний лист № 11 л-49 / +1594 від 01.12.2008. |
| Міністерство охорони здоров'я і соціального розвитку Чуваської республіки | Інформаційний лист № 03 / 19-7658 від 27.07.2012. |
| Міністерство охорони здоров'я Республіки Башкортостан | Наказ МОЗ РБ від 28.02.2006 № 122-Д «Про організацію лікувального харчування в лікувально-профілактичних установах». 2. Наказ МОЗ РБ від 20.12.2010 № 2813-Д «Про рекомендованих середньодобових наборах продуктів на одного хворого, що перебуває на стаціонарному лікуванні в лікувально-профілактичних установах Республіки Башкортостан». |
| Міністерство охорони здоров'я Челябінської області | Наказ Міністерства охорони здоров'я Челябінської області № 1155 від 23.10.2009 «Про затвердження клініко-організаційного керівництва для лікарів з надання медичної допомоги населенню Челябінської області». |
На рівні медичного закладу
У лікувально-профілактичних установах система організації лікувально-профілактичного харчування повинна бути заснована на вимогах, пропонованих на федеральному рівні і на рівні суб'єкта Федерації.
У той же час при організації лікувального харчування безпосередньо в медичній установі використовуються різні види лікувального харчування (дієтичне, ентеральне і парентеральне), які відрізняються один від одного наявністю медичних показань до застосування, організаційних технологій, організацією виробничого процесу і технікою виконання.
Дієтичне харчування організовується і проводиться лікарем-дієтологом. Технологія виконання пов'язана з призначенням хворому певної дієти відповідно до затвердженої номенклатури дієт. Організація роботи харчоблоку, формування харчових лікувальних раціонів (дієт) для різних клініко-статистичних груп хворих на підставі стандартних дієт і розроблених на їх основі спеціальних і індивідуальних дієт з використанням при приготуванні страв харчових продуктів, в тому числі продуктів дієтичних, спеціалізованих (сумішей білкових композитних сухих) і дитячого харчування, є основою формування системи лікувального харчування в медичній установі. Білкова корекція готових дієтичних страв проводиться відповідно до вимог наказу МОЗ РФ № 330 і ГОСТ Р 53861-2010.
Ентеральне харчування організовується і проводиться бригадою нутритивной підтримки. При її відсутності ця задача лягає на лікарів, як правило, реаніматологів, які мають спеціалізацію з проведення нутритивной підтримки, і на медичних сестер відділень, які пройшли підготовку щодо застосування ентеральних сумішей (так само як і інших фахівців, що беруть участь в процесі організації ентерального харчування). Технологія організації та проведення ентерального харчування регламентована в додатку № 5 інструкції з організації ентерального харчування в лікувально-профілактичних установах (затв. Наказом МОЗ України від 5.08.2003 № 330) (зі змінами від 26 квітня 2006 р.) Для проведення ентерального харчування використовуються ентеральні суміші, які повністю замінюють один або кілька прийомів їжі, використовуються тільки за медичними показаннями при неможливості адекватного забезпечення енергетичних і пластичних потреб організму природним шляхом при ряді захворювань. Виписка ентеральних сумішей з харчового складу проводиться на підставі Форми № 22-МЗ «Відомості на індивідуальне і додаткове харчування» після попереднього розрахунку потреби хворого в основних інгредієнтах, заповнення Карти спостереження хворого, який отримує ентеральне харчування (вкладиш в медичну карту стаціонарного хворого, облікова форма № 003 / У).
Закупівля ентеральних сумішей проводиться за статтею № 340 економічної класифікації видатків бюджетів РФ «Збільшення вартості матеріальних запасів» з віднесенням поживних сумішей для ентерального харчування до розділу «Медикаменти та перев'язувальні матеріали». При проведенні повного ентерального харчування хворий повинен бути знятий з харчування, при проведенні часткового ентерального харчування хворий повинен бути знятий з тих прийомів їжі, які замінені на ентеральні суміші. Відомості про це повинні бути занесені в історію хвороби пацієнта і передані на харчоблок.
Парентеральне харчування організовується і проводиться бригадою нутритивной підтримки, лікарями-реаніматологами, як правило, у відділеннях (палатах) реанімації та інтенсивної терапії. Суміші для парентерального харчування є лікарськими препаратами і відносяться до медикаментозної терапії. При проведенні повного парентерального харчування хворий повинен бути знятий з харчування. Відомості про це повинні бути занесені в історію хвороби пацієнта.
Ентеральне і парентеральне харчування відносяться до штучних видів харчування, які використовуються тільки за медичними показаннями при неможливості адекватного забезпечення енергетичних і пластичних потреб організму природним шляхом при ряді захворювань і представлені в ряді довідкових посібників і рекомендацій щодо проведення нутритивной підтримки в інтенсивної терапії та реанімації. Дані розділи не входять до компетенції роботи лікаря-дієтолога, вони розширюють можливості введення в організм хворого поживних речовин за допомогою альтернативних методів (через судинне русло) або спеціально створених штучних збалансованих поживних сумішей, надходження яких в організм людини можливо без фази шлункового травлення.
При проведенні стандартизації лікувального харчування необхідне впровадження в роботу лікувально-профілактичних установ ряду стандартів організації:
- стандарт нормативного забезпечення реалізації федерального законодавства при організації лікувального харчування в лікувально-профілактичних установах;
- стандарт номенклатури послуг і робіт при організації харчування в лікувально-профілактичних установах;
- стандарт якості лікувального харчування;
- стандарт призначення лікувальних раціонів;
- стандарт вимог до організації лікувального харчування в стаціонарних лікувально-профілактичних установах;
- стандарти організації лікувального харчування для різних клініко-статистичних груп хворих;
- стандарт експертної оцінки організації харчування в лікувально-профілактичних установах.
При організації лікувального харчування в установі необхідно визначити послідовність виконання основних заходів та розподілити відповідальність серед учасників даного процесу. Керівнику лікувально-профілактичного закладу відводиться найбільш складна роль. Від його дій залежить весь подальший процес формування якісних підходів до організації лікувального харчування. Перелік робіт, які проводить керівник ЛПУ для забезпечення харчуванням медичного закладу (організації), представлений в табл. 4. Від того, як будуть виконані ці роботи і послуги, залежить функціонування всієї системи лікувального харчування в медичній установі.
Для організації ефективного і якісного лікувального харчування, що є частиною комплексної терапії хворого, необхідно організувати в установі Рада з лікувального харчування. Незважаючи на те що він є дорадчим органом, його основними завданнями є контроль за якістю лікувального харчування та впровадження нових технологій лікувального харчування. Рада з лікувального харчування не тільки стверджує номенклатуру дієт, спеціалізованих продуктів дієтичного харчування (сумішей білкових композитних сухих), сумішей для ентерального харчування, біологічно активних добавок, що підлягають впровадженню в даній установі, а й проводить внутрівідомчу експертизу повноцінності та ефективності лікувального харчування. Також Рада здійснює контроль за ефективністю впровадження нових технологій лікувального харчування.
Крім цього, процес диференційованого призначення лікувальних раціонів повинен бути затверджений на Раді з лікувального харчування, так як найбільш важливу роль в ефективності і якості лікувального харчування відіграє наступність між харчоблоком і відділеннями, лікарем-дієтологом, лікарями і фахівцями, які беруть участь в проведенні лікування хворих. Практичне впровадження єдиних нормативних вимог до організації лікувального харчування дозволить забезпечити планування і формування фінансування з позицій раціонального використання фінансових коштів.
Таблиця 4. Роботи, що проводяться керівником ЛПУ для забезпечення харчуванням медичного закладу (організації)
| Перелік робіт | Заходи щодо впровадження робіт |
| Підготовка регламентуючих документів по організації харчування | Підготовка наказу по організації дієтичного харчування. Організація роботи Ради з лікувального харчування. |
| Проведення робіт із закупівлі продуктів харчування | Проведення робіт із закупівлі натуральних продуктів харчування. Проведення робіт із закупівлі спеціалізованих продуктів харчування (сумішей білкових композитних сухих). |
| Проведення робіт із забезпечення і оновленню харчоблоку і буфетних обладнанням |
Проведення робіт із забезпечення устаткуванням:
|
Застосування спеціалізованих продуктів
Харчування хворого є основою для відновлення втрат білка, що відбуваються під час хвороби, адаптації до постійно змінюваних умов обміну речовин, а також залишається досить дієвим лікувальним засобом і в ряді випадків має вирішальний вплив на перебіг і результат хвороби.
3 лютого 2005 р Мінздоровсоцрозвитку Росії затвердив методичні рекомендації щодо організації лікувального харчування в лікувально-профілактичних установах. В даний час до складу дієтичних продуктів увійшли так звані спеціалізовані продукти харчування. Як спеціалізованих продуктів лікувального харчування в лікувально-профілактичних установах можуть бути використані суміші, що містять основні макро- і мікронутрієнти в оптимальних співвідношеннях або в кількості, необхідній для корекції основних компонентів їжі.
Спеціалізовані продукти лікувального харчування є спеціально розроблені продукти для харчування хворих людей з метою збагачення харчових раціонів або заміни звичайних продуктів, обмежених або заборонених за медичними показаннями.
В даний час в більшості медичних установ РФ введена технологія білкової корекції лікувальних раціонів з метою підвищення харчової і біологічної цінності дієт. У лікарів-дієтологів досить часто виникає один з найбільш складних питань в процесі практичного впровадження білкової корекції лікувальних раціонів: які спеціалізовані продукти харчування можуть бути використані для включення до складу дієтичних страв при проведенні білкової корекції? Відповідь на це питання досить простий: обрана продукція повинна відповідати вимогам ГОСТ Р 53861-2010, і на неї повинні бути відповідні документи по сертифікації і якості.
Окремим питанням при організації лікувального харчування є наявність в лікарні спеціалізованих продуктів лікувального харчування, призначених для харчування хворих зі спадковими порушеннями обміну речовин (наприклад, при фенілкетонурії або лактазной недостатності). У складі таких продуктів або обмежена кількість речовин, нестерпних організмом, або їх взагалі там немає. Так, при фенілкетонурії повністю виключається з харчування амінокислота фенілаланін, яка організмом сприймається як отрута в силу дефекту ферментної системи. Саме тому для дітей, які страждають на фенілкетонурію, галактоземією, целіакію, існують спеціалізовані продукти лікувального харчування.
Наказом Міністерства охорони здоров'я Росії від 09.01.2007 № 1 «Про затвердження переліку виробів медичного призначення і спеціалізованих продуктів лікувального харчування ...»затверджено Перелік спеціалізованих продуктів лікувального харчування для дітей-інвалідів. До цього переліку включено спеціалізовані продукти лікувального харчування:
- без фенілаланіну для дітей-інвалідів, які страждають на фенілкетонурію, відповідно до вікових норм;
- без лактози і галактози для дітей-інвалідів, які страждають галактоземією, відповідно до вікових норм;
- без глютену для дітей-інвалідів, які страждають на целіакію, відповідно до вікових норм.
В даний час в рамках Єдиних санітарних правил митного союзу ЄврАзЕС визначаються як підлягають обов'язковій державній реєстрації спеціалізовані харчові продукти, в тому числі продукти дитячого харчування, продукти для вагітних і годуючих жінок, продукти дієтичного (лікувального і профілактичного) харчування, продукти для харчування спортсменів. У числі документів митного союзу, що регулюють питання спеціалізованого харчування, слід виділити Рішення Комісії митного союзу від 28.05.2010 № 299 «Про застосування санітарних заходів в митному союзі», яким визначено перелік спеціалізованих продуктів для лікувального харчування дітей.
Застосування спеціалізованих продуктів харчування відкриває великі можливості для організації лікувально-профілактичного харчування. За допомогою раціонально побудованих дієт забезпечуються підвищення загальної стійкості організму, використання властивостей компонентів їжі, їх протекторного впливу на структуру і функцію найбільш слабости органів, компенсація надлишково витрачених харчових і біологічно активних речовин у зв'язку із захворюваннями.
Федеральний закон від 21.11.2011 № 323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» гл. 5 «Організація охорони здоров'я» ст. 39 «Лікувальне харчування»:
«3. Спеціалізованими продуктами лікувального харчування є харчові продукти з встановленим хімічним складом, енергетичною цінністю і фізичними властивостями, доведеним лікувальним ефектом, які надають специфічний вплив на відновлення порушених чи втрачених в результаті захворювання функцій організму, профілактику цих порушень, а також на підвищення адаптивних можливостей організму ».
Наказ МОЗ РФ від 5 серпня 2003 р N 330
«Про заходи щодо вдосконалення лікувального харчування в лікувально-профілактичних установах Російської Федерації»
Із змінами і доповненнями від:
Про застосування цього наказу див. Лист МОЗ РФ від 7 квітня 2004 N 2510 / 2877-04-32 і лист Міністерства охорони здоров'я і соціального розвитку РФ від 11 липня 2005 р N 3237-ВС
З метою реалізації Концепції державної політики в області здорового харчування населення Російської Федерації на період до 2005 року, схваленої постановою Кабінету Міністрів України від 10.08.1998 N 917 *, вдосконалення організації лікувального харчування та підвищення ефективності його застосування в комплексному лікуванні хворих наказую:
1.1. Положення про організацію діяльності лікаря-дієтолога (додаток N 1);
1.2. Положення про організацію діяльності медичної сестри дієтичної (додаток N 2);
1.3. Положення про Раду з лікувального харчування в лікувально-профілактичних установах (додаток N 3);
1.4. Інструкцію з організації лікувального харчування в лікувально-профілактичних установах (додаток N 4);
1.5. Інструкцію з організації ентерального харчування в лікувально-профілактичних установах (додаток N 5);
2. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Р.А.Хальфіна.
Наказ 330 з лікувального харчування
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І НАУКИ УКРАЇНИ
ПРО ЗАХОДИ ЩОДО ВДОСКОНАЛЕННЯ
Лікувального ХАРЧУВАННЯ У ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ
УСТАНОВАХ І НАУКИ УКРАЇНИ
(В ред. Наказів Мінздоровсоцрозвитку РФ
від 07.10.2005 № 624, від 10.01.2006 № 2, від 26.04.2006 № 316)
З метою реалізації Концепції державної політики в області здорового харчування населення Російської Федерації на період до 2005 року, схваленої постановою Кабінету Міністрів України від 10.08.1998 № 917 *, вдосконалення організації лікувального харчування та підвищення ефективності його застосування в комплексному лікуванні хворих наказую:
———————————
* Відомості Верховної Російському Федерації, 24.08.1998, № 8, ст. 4083.
a. Положення про організацію діяльності лікаря-дієтолога (додаток № 1);
b. Положення про організацію діяльності медичної сестри дієтичної (додаток №2);
c. Положення про Раду з лікувального харчування в лікувально-профілактичних установах (додаток № 3);
d. Інструкцію з організації лікувального харчування в лікувально-профілактичних установах (додаток № 4);
e. Інструкцію з організації ентерального харчування в лікувально-профілактичних установах (додаток № 5).
2. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Р.А. Хальфін.
міністр
Ю.Л. Шевченко
Додаток № 1
затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я
Російської Федерації
від 05.08.2003 № 330
ПОЛОЖЕННЯ
ПРО ОРГАНІЗАЦІЮ ДІЯЛЬНОСТІ ЛІКАРЯ-ДІЄТОЛОГА
- картки-розкладки;
- семиденне меню;
- семиденне зведене меню - літній та зимовий варіант;
Додаток № 2
затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я
Російської Федерації
від 05.08.2003 №330
ПОЛОЖЕННЯ
ПРО ОРГАНІЗАЦІЮ ДІЯЛЬНОСТІ МЕДИЧНОЇ
СЕСТРИ ДІЄТИЧНОЇ
Додаток № 3
затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я
Російської Федерації
від 05.08.2003 № 330
ПОЛОЖЕННЯ
ПРО РАДУ ПО лікувальне харчування
ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАКЛАДІВ
(В ред. Наказу Міністерства охорони здоров'я РФ від 26.04.2006 № 316)
- вдосконалення організації лікувального харчування в лікувально-профілактичному закладі;
- впровадження нових технологій профілактичного, дієтичного та ентерального харчування;
- твердження номенклатури дієт, сумішей для ентерального харчування, сумішей білкових композитних сухих для лікувального харчування, біологічно активних добавок, що підлягають впровадженню в даному закладі охорони здоров'я; (В ред. Наказу Міністерства охорони здоров'я РФ від 26.04.2006 № 316)
- твердження семиденний меню, картотеки страв і набору сумішей для ентерального харчування;
- удосконалення системи замовлень дієтичних наборів і сумішей для ентерального харчування;
- розробка форм і планів підвищення кваліфікації співробітників з лікувального харчування;
- контроль за організацією лікувального харчування та аналіз ефективності дієтотерапії при різних захворюваннях.
- Рада з лікувального харчування проводить засідання в міру необхідності, але не рідше одного разу на три місяці.
Додаток № 4
затверджено
наказом Міністерства
охорони здоров'я
Російської Федерації
від 05.08.2003 N 330
ІНСТРУКЦІЯ
З ОРГАНІЗАЦІЇ лікувального ХАРЧУВАННЯ
В ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ УСТАНОВАХ
в ред. Наказів Міністерства охорони здоров'я РФ
від 07.10.2005 № 624, від 10.01.2006 N 2, від 26.04.2006 № 316)
Організація лікувального харчування в лікувально-профілактичному закладі є невід'ємною частиною лікувального процесу і входить в число основних лікувальних заходів.
З метою оптимізації лікувального харчування, вдосконалення організації та поліпшення управління його якістю в лікувально-профілактичних установах вводиться нова номенклатура дієт (система стандартних дієт), які відрізняються за змістом основних харчових речовин і енергетичної цінності, технології приготування їжі і середньодобовим набору продуктів.
Раніше застосовувалися дієти номерний системи (дієти №№ 1-15) об'єднуються або включаються в систему стандартних дієт, які призначаються при різних захворюваннях в залежності від стадії, ступеня тяжкості хвороби або ускладнень з боку різних органів і систем (Таблиця 1).
Поряд з основною стандартною дієтою і її варіантами в лікувально-профілактичному закладі відповідно до їхнього профілю використовуються:
- хірургічні дієти (0-I; 0-II; 0-III; 0-IV; дієта при виразковій кровотечі, дієта при стенозі шлунка) і ін .;
- спеціалізовані дієти: високобілкова дієта при активному туберкульозі (далі - високобілкова дієта (т));
(Абзац введений Наказом Міністерства охорони здоров'я РФ від 26.04.2006 №316) - розвантажувальні дієти (чайна, цукрова, яблучна, рисово-компотная, картопляна, сирна, сокова, м'ясна і ін.);
- спеціальні раціони (дієта калієва, магнієва, зондовая, дієти при інфаркті міокарда, раціони для розвантажувально-дієтичної терапії, вегетаріанська дієта і ін.).
- Характеристика, хімічний склад і енергетична цінність стандартних дієт, застосовуваних в ЛПУ (в лікарнях і ін.).
- Співвідношення натуральних продуктів харчування і спеціалізованих продуктів харчування в добовому раціоні хворого.
- Взаємозамінність продуктів при приготуванні дієтичних страв.
- Заміна продуктів по білках і вуглеводах.
- Порядок виписки харчування для хворих в лікувально-профілактичних установах.
- Порядок контролю за якістю готової їжі в лікувально-профілактичному закладі.
- Рекомендації по обладнанню харчоблоку і буфетних.
- Транспортування готової їжі.
- Санітарно-гігієнічний режим харчоблоку і буфетних.
- Перелік документації харчоблоку для виписки питаня і контролю за якістю готової їжі в лікувально-профілактичних установах.
- показання до застосування ентерального харчування;
- протипоказання до застосування ентерального харчування;
- оцінка порушень харчування;
- карта спостереження хворого, який отримує ентеральне харчування (вкладиш в медичну карту стаціонарного хворого, облікова форма 003 / У);
- методика визначення енергетичних потреб організму;
- вибір складу сумішей для ентерального харчування;
- потреби в основних нутрієнтів (білках, жирах, вуглеводах) в залежності від ступеня порушення харчування;
- потреба в білку при деяких захворюваннях;
- способи введення ентеральних поживних сумішей.
- Документація, призначена для виписки продуктів харчування і обліку, асигнувань, що виділяються на них.
- Документи, що відображають контроль за станом здоров'я працівників харчоблоку.
- Документація по організації дієтичної служби (виробнича документація).
- «Особисту медичну книжку працівника харчоблоку» (форма № 1-лп, наказом № 330 від 05.08.2003).
- «Журнал обліку медичних досліджень». Цей журнал веде медична сестра дієтична, яка зобов'язана стежити за своєчасністю проведення медичних досліджень усіма співробітниками харчоблоку.
- Журнал «Здоров'я» (форма № 2-лп, наказом № 330 від 05.08.2003). Останній ведеться щодня медичною сестрою дієтичної.
- Табель обліку робочого часу співробітників.
- Графіки роботи персоналу на місяць вперед.
- Книга (або папка) наказів і розпоряджень, де повинні ретельно зберігатися у відповідному порядку вказівки вищестоящих органів охорони здоров'я та керівництва по організації лікувального харчування.
- Журнал інструктажу з техніки безпеки.
- Журнал оцінки готових страв (бракеражний).
- Журнал бракеражу продуктів і продовольчої сировини, що надходить на харчоблок.
- Журнал С-вітамінізації їжі.
- Папка хімічних аналізів готових страв.
- Журнал швидкопсувних продуктів.
- Книга складського обліку, форма № М-17 (наказ МОЗ СРСР № 530 від 5.05.1983).
- Журнал адміністративних обходів.
- Санітарний журнал.
- Постанова головного державного санітарного лікаря РФ від 5.05.2003 № 91 «Про заходи щодо профілактики захворювань, зумовлених дефіцитом заліза в структурі харчування населення».
- Санітарно-епідеміологічні правила і нормативи СанПіН 2.3.2.1940-05 (затв. Головним державним санітарним лікарем 17.01.2005, з ізм. Від 27.06.2008) «Організація дитячого харчування», 2.3.2 «Продовольча сировина і харчові продукти».
- Санітарно-епідеміологічні правила і нормативи СанПіН2.3.2.1324-03 «Гігієнічні вимоги до термінів придатності та умов зберігання харчових продуктів».
- Постанова головного державного санітарного лікаря РФ від 5.03.2004 № 9 «Про додаткові заходи щодо профілактики захворювань, зумовлених дефіцитом мікронутрієнтів».
Індивідуалізація хімічного складу і калорійності стандартних дієт здійснюється шляхом підбору наявних в картотеці блюд лікувального харчування, збільшення або зменшення кількості буфетних продуктів (хліб, цукор, масло), контролю продуктових домашніх передач для хворих, які перебувають на лікуванні в лікувально-профілактичному закладі, а також шляхом використання в лікувальному і ентеральному харчуванні біологічно активних добавок до їжі і готових спеціалізованих сумішей. Для корекції харчового раціону може включатися 20-50% білка готових спеціалізованих сумішей (таблиця 1а).
(В ред. Наказу Міністерства охорони здоров'я РФ від 10.01.2006 № 2)
Примітка:
Наказ Мінфіну РФ від 21.12.2005 №152н втратив чинність з 1 січня 2007 року у зв'язку з виданням Наказу Мінфіну РФ від 08.12.2006 №168н. Діючі Вказівки про порядок застосування бюджетної класифікації Російської Федерації затверджені Наказом Мінфіну РФ від 25.12.2008 №145н.
Придбання сумішей білкових композитних сухих для лікувального харчування здійснюється відповідно до Вказівок про порядок застосування бюджетної класифікації Російської Федерації, затвердженими Наказом Міністерства фінансів Російської Федерації від 21 грудня 2005 № 152н (відповідно до листа Міністерства юстиції Російської Федерації від 10 січня 2006 р N 01/32-ЕЗ Наказ у державній реєстрації не потребує) за статтею 340 економічної класифікації видатків бюджетів Російської Федерації «Збільшення вартості матеріальних запасів» з віднесенням готових спеціалізованих сумішей для лікувального харчування до розділу «продукти харчування (оплата продовольства), в тому числі продовольчих пайків військовослужбовцям та прирівняним до них особам ».
(Абзац введений Наказом Міністерства охорони здоров'я РФ від 26.04.2006 № 316)
Номенклатура постійно діючих дієт в кожному лікувально-профілактичному закладі встановлюється відповідно до його профілем і затверджується на Раді з лікувального харчування. У всіх лікувально-профілактичних установах встановлюється як мінімум чотириразовий режим харчування, за показаннями в окремих відділеннях або для окремих категорій хворих (виразкова хвороба 12-палої кишки, хвороба оперованого шлунка, цукровий діабет та ін.) Застосовується більш часте харчування. Режим харчування затверджується на Раді з лікувального харчування.
Рекомендовані середньодобові набори продуктів є основою при складанні стандартних дієт в лікувально-профілактичному закладі (Таблиця 2).При формуванні стандартних дієт для дітей і дорослих, які отримують санаторно-курортне лікування, використовують більш дорогі сорти продуктів з урахуванням добових норм харчування в санаторіях і санаторіях-профілакторіях (Таблиці 3, 4, 5).При відсутності повного набору продуктів на харчоблоці, передбаченого зведеним семиденним меню, можлива заміна одного продукту іншим при збереженні хімічного складу та енергетичної цінності використовуваних лікувальних раціонів (таблиці 6, 7).
Контроль правильності проведеної дієтотерапії повинен здійснюватися шляхом перевірки відповідності одержуваних хворими дієт (по набору продуктів і страв, технології приготування, хімічним складом і енергетичної цінності) рекомендованим характеристикам стандартних дієт і шляхом перевірки рівномірного використання асигнувань по кварталах року.
Загальне керівництво дієтхарчування в лікувально-профілактичному закладі здійснює головний лікар, а в його відсутність - заступник з лікувальної частини.
Відповідальним за організацію лікувального харчування є лікар-дієтолог. У тих випадках, коли посаду лікаря-дієтолога в лікувально-профілактичному закладі відсутня, відповідальним за цю роботу є медична сестра дієтична.
У підпорядкуванні лікаря-дієтолога знаходяться медичні сестри дієтичні і всі працівники харчоблоку, що забезпечують лікувальне харчування в лікувально-профілактичному закладі відповідно до цього Наказом.
На харчоблоці лікувально-профілактичного закладу контроль за дотриманням технології приготування і виходом готових дієтичних страв здійснює завідувач виробництвом (шеф-кухар, ст. Повар), контроль за якістю готових дієтичних страв - лікар-дієтолог, медична сестра дієтична, черговий лікар, який дозволяє видачу готової їжі в відділення.
Всі питання, пов'язані з організацією лікувального харчування в лікувально-профілактичному закладі, систематично (не менше 1 разу на квартал) заслуховуються та вирішуються на засіданнях Ради з лікувального харчування.
Таблиця 1
до Інструкції з організації
профілактичних установах
Характеристика, хімічний склад і енергетична цінність стандартних дієт,
застосовуваних в ЛПУ (лікарнях і ін.)
www.santegra.spb.ru
Наказом МОЗ Росії затверджені норми лікувального харчування
З щадить дієти виключена білокачанна капуста і кілька зменшено її зміст в інших стандартних дієтах. Крім цього з делікатної дієти виключений житній хліб, який протипоказаний при ряді запальних захворювань шлунково-кишкового тракту, в той же час збільшено кількість пшеничного хліба, крохмалю, макаронних виробів і картоплі.
За новими нормативами в лікувальному харчуванні збільшено кількість круп для приготування супів, каш, гарнірів. Більше стало овочів - огірків і помідорів, а також кисломолочних продуктів, кави і какао.
До складу компонентів для приготування страв дієтичного харчування також входять білкові композитні сухі суміші.
Підходи до створення сумішей білкових композитних сухих і їх рецептура були розроблені ще в 70-ті роки минулого століття академіком А. А. Покровського. Ці продукти виробляються на основі сироваткових білків молока з включенням до їх складу лецитину, поліненасичених жирних кислот, харчових волокон, вітамінів і мінеральних речовин, мальтодекстрину (джерела вуглеводів).
Суміші білкові композитні сухі включають добре збалансований і легкозасвоюваний білок, джерелом якого є не соя, а молочні сироваткові білки. У той же час вони не містять тваринний жир, надмірне споживання якого призводить до розвитку атеросклерозу і надлишкової маси тіла.
Ефективність їх включення в дієтичні страви при багатьох серцево-судинних захворюваннях, цукровому діабеті, захворюваннях печінки, порушеннях обміну речовин і інших захворюваннях підтверджена результатами клінічних випробувань, які протягом двох років проводилися в ФГБУ «НДІ харчування» РАМН, ФГБУ «Центральний науково-дослідний інститут туберкульозу »РАМН і ін.
Суміші білкові композитні сухі виробляються відповідно до ГОСТ Р 53861-2010 «Продукти дієтичного (лікувального і профілактичного) харчування. Суміші білкові композитні сухі. Загальні технічні умови ».
Суміші внесені до Державного реєстру та застосовуються в якості компонента для приготування страв лікувального та профілактичного харчування дітей з 3-х років і дорослих, і працівників, зайнятих на роботах з шкідливими і особливо шкідливими умовами праці.
В лікувальний і санаторне харчування суміші білкові композитні сухі були введені відповідно до колишніх нормативами для шести стандартних дієт, які були затверджені Наказом МОЗ Росії в 2003 році (Наказ МОЗ України від 5 серпня 2003 р N 330 «Про заходи щодо вдосконалення лікувального харчування в лікувально-профілактичних установах Російської Федерації ») зі змінами на 26 квітня 2006 р внесеними наказами Міністерства охорони здоров'я України № 2 від 10.01.2006г. і № 316 від 26.04.2006 р
Затверджені наказом норми розроблені фахівцями ФГБУ «НДІ харчування» РАМН із залученням практичних дієтологів, фахівців з лікувального харчування.
При розробці середньодобових наборів продуктів харчування стандартних дієт за основу беруться характеристики їх хімічного складу і енергетична цінність, враховується характер захворювання. Розробка ведеться на основі інноваційних технологій в області лікувального харчування. Все це, включаючи введення в раціон дієтичного харчування легко засвоюваних компонентів, дозволяє забезпечити організм необхідними харчовими речовинами.
Проект наказу пройшов громадське обговорення на Єдиному порталі розкриття інформації про підготовку федеральними органами виконавчої влади проектів нормативних правових актів та результатів їх громадського обговорення. Зауважень і пропозицій до проекту наказу не надходило.
www.rosminzdrav.ru
Організація лікувального харчування
Процес організації лікувального харчування в медичних установах нашої країни необхідно розглядати з позиції чинного в даний час федерального законодавства. Вперше в Російському законодавстві Федеральним законом від 21.11.2011 № 323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» визначено норми, що регулюють основи організації лікувального харчування.
Організація лікувального харчування на федеральному рівні
Організація лікувального харчування на федеральному рівні відбувається відповідно до вимог наступних нормативних актів:
Федеральний закон від 21.11.2011 № 323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації».Відповідно до ст. 76 Конституції РФ закон має пряму дію на території всієї країни. У сфері охорони здоров'я цим законом вводяться найбільш загальні, основоположні норми, що вимагають більш докладного роз'яснення у відомчих наказах, методичних рекомендаціях та інформаційних листах (див. Текст документа на сайті www. Praktik-dietolog.ru в розділі «Законодавча база»).
Наказ Міністерства охорони здоров'я України від 24.06.2010 № 474н «Про затвердження Порядку надання медичної допомоги населенню за профілем" дієтологія "».Наказ є нормативно-правовим документом, що визначає принципи, порядок і систему організації лікувального харчування на території РФ.
Норми лікувального харчування є основою для формування в дієтотерапії харчових раціонів і в той же час організації, планування і фінансування всієї системи лікувального харчування в установі.
Нормативно-правові документи, назви яких представлені в табл. 1, в даний час діють на всій території нашої країни і є обов'язковими для виконання медичними організаціями при організації лікувального харчування.
Організацію лікувально-профілактичного харчування хворих, що знаходяться на стаціонарному лікуванні, необхідно здійснювати у всіх медичних організаціях, що мають цілодобові ліжка і ліжка денного перебування з харчуванням, санаторіях відповідно до Наказом МОЗ України від 5.08.2003 № 330 «Про заходи щодо вдосконалення лікувального харчування в лікувально-профілактичних установах Російської Федерації».
Документи, затверджені цим наказом, є обов'язковими для застосування при організації системи харчування, документообігу, обліку витрачання продуктів харчування, призначення лікувального харчування різним категоріям хворих відповідно до захворюваннями і ускладненнями захворювань. Один з таких документів - інструкція по організації лікувального харчування в лікувально-профілактичних установах. У ній визначені наступні норми організації лікувального харчування:
У зв'язку з виходом наказу № 330 раніше використовувані нормативипо співвідношенню хімічного складу дієт, взаємозамінності продуктів харчування і заміні продуктів не можна використовувати в медичних установах. Вперше федеральним відомчим наказом введена єдина для всіх медичних установ номенклатура стандартних дієт.
Інструкція з організації ентерального харчування в лікувально-профілактичних установах також є обов'язковою для виконання. З метою стандартизації проведення ентерального харчування в цьому документі визначені такі вимоги:
Федеральним відомчим Наказом МОЗ СРСР від 5.05.1983 № 530 «Про затвердження інструкції з обліку продуктів харчування в лікувально-профілактичних та інших установах охорони здоров'я, що перебувають на державному бюджеті СРСР»(Зі змінами від 17.05.1984, 30.12.1987) і Наказом МОЗ України від 5.08.2003 № 330 «Про заходи щодо вдосконалення лікувального харчування в лікувально-профілактичних установах Російської Федерації» затверджена система обліку і документообігу. Вести документацію необхідно відповідно до вимог цих наказів, так як вона є не тільки системою обліку пацієнтів, поставлених на харчування, але і системою витрачання продуктів харчування, контролю витрачання фінансових коштів.
Всі документи по організації лікувального харчування можуть бути умовно розділені на три групи:
Федеральний закон від 21.11.2011 № 323-ФЗ
«Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» гл. 5 «Організація охорони здоров'я» ст. 39 «Лікувальне харчування»:
«1. Лікувальне харчування - харчування, яке забезпечує задоволення фізіологічних потреб організму людини в харчових речовинах і енергії з урахуванням механізмів розвитку захворювання, особливостей перебігу основного і супутнього захворювань і виконує профілактичні і лікувальні завдання ».
Федеральний закон від 21.11.2011 № 323- ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» гл. 5 «Організація охорони здоров'я» ст. 39 «Лікувальне харчування»: «Норми лікувального харчування затверджуються уповноваженим центральним органом виконавчої влади».
Таблиця 1.Нормативно-правові документи, які є обов'язковими для виконання медичними організаціями при організації лікувального харчування
Документація першої группи.Документація, призначена для виписки продуктів харчування і обліку, асигнувань, що виділяються на них.
Основні форми звітності, які складаються для забезпечення харчуванням хворих, що надходять в стаціонар, відносяться до документів першої групи.
Основним документом в цій групі є картотека дієтичних страв (див. Докладно про цей документ у статті «Спеціалізована картотека дієтичних страв», ПД № 1, або на сайті www. Praktik-dietolog.ru в розділі «На смак пацієнта»). Без картотеки можна правильно скласти семиденне меню, меню-розкладку, т. Е. Документи, в яких дана інформація про задоволення фізіологічних потреб організму людини в харчових речовинах і енергії з урахуванням механізмів розвитку захворювання, особливостей перебігу основного і супутнього захворювань. Картотека має особливе значення в правильній організації лікувального харчування. При її наявності можна розрахувати, що реально отримує хворий протягом дня, планувати роботу харчоблоку, полегшити проведення організаційних заходів, підрахувати витрата продуктів і асигнувань, що виділяються на них.
Семиденне зведене меню
На основі картотеки складається семиденне зведене меню. Використовуючи в роботі семиденне меню, вдається планувати обсяг закупівель продуктів, організовувати роботу персоналу харчоблоку, виробляти стандарти в приготуванні різних страв.
Рекомендується мати два меню - осінньо-літній і зимово-весняний, так як в залежності від пори року асортимент продуктів змінюється, крім цього, у деяких продуктів після проведення холодної обробки (очищення) відрізняється відсоток відходів. Звичайно, дозволяється мати і одне семиденне зведене меню, але тоді необхідно сезонний вносити в нього корекції.
Перед складанням семиденного меню необхідно розробити номенклатуру дієт і затвердити на Раді з лікувального харчування стандартні і спеціальні дієти.
Кількість дієт і їх набір повинні бути індивідуальними для кожної установи і адаптовані до його профілем. При складанні меню дуже важливо враховувати якісну різноманітність страв протягом дня і тижня в цілому. Бажано, щоб одне блюдо в його модифікаціях максимально використовувалося для різних дієт.
Основна увага при складанні меню приділяють хімічним складом раціонів, їх енергетичної цінності, правильному використанню натуральних продуктових норм, витраті асигнувань, що виділяються на харчування, можливості заміни продуктів відповідно до таблиць заміни по білку і жиру. При складанні меню також враховуються національні особливості шляхом включення відповідних страв.
Картка-розкладка
На кожне блюдо, виготовлене на харчоблоці, повинна бути складена картка-розкладка в двох примірниках (форма № 1-85), один з яких зберігається в бухгалтерії, а другий - у медичної сестри дієтичної.
У кожній карточке- розкладці наводяться дані: найменування страви, перелік дієт, для яких це блюдо рекомендується використовувати; перелік продуктів, необхідних для приготування цієї страви; норми закладки (брутто); маса нетто; хімічний склад блюда і енергетична цінність страви по нетто з урахуванням втрат при термічній обробці готового блюда; орієнтовна вартість його; технологія приготування страви.
номенклатура дієт
стандартні дієти- це дієти з фізіологічним вмістом білків, жирів і вуглеводів і збагачені вітамінними і мінеральними комплексами. Стандартні дієти відрізняються вмістом основних харчових речовин та енергетичною цінністю, середньодобовим набором продуктів, які використовуються в якості основних лікувальних раціонів, а також застосовуваними технологіями приготування їжі.
спеціальні дієтипризначаються конкретної клініко-статистичної групі хворих, стан якої вимагає виключення з лікувального раціону окремих харчових продуктів, формуються на базі стандартних дієт відповідно до нозологічної формою захворювання, фазою хвороби. Білкова корекція харчового раціону проводиться сумішами білковими композитними сухими.
Існує й інший вид дієт - індивідуальні дієти. Вони призначаються конкретному хворому, стан якого вимагає виключення з харчового раціону окремих продуктів харчування. Якщо ж у нього спостерігається зниження індексу маси тіла нижче нормативних показників, то дієта формується індивідуально відповідно до нозологічної формою захворювання, фазою хвороби, необхідністю додаткового харчування.
Обліково-звітна документація
Ряд документів, які повинні в обов'язковому порядку вестися в медичній установі, відноситься до обліково-звітних документів. У медичних установах в даний час з метою оптимізації роботи вводяться автоматизовані системи документообігу, які забезпечують впровадження науково обґрунтованих принципів дієтології.
Відомості про наявність хворих,які перебувають на харчуванні, подаються у вигляді форми № 22 відповідно до наказу № 330 від 05.08.2003. Ця форма є основою при плануванні і розподілі хворих по дієтах і по стравах.
Основний юридичний документ, на підставі якого виписуються продукти харчування зі складу на харчоблок для приготування страв і витрачаються асигнування на харчування, це меню-розкладка(Форма № 44-МЗ, наказ № 330 від 05.08.2003). Останню цифру в меню-розкладку вносить працівник бухгалтерії, який підраховує загальну кількість всіх продуктів, необхідне для приготування всіх страв для виписки їх зі складу.
Вимога на видачу продуктів(Форма № 45-M3, наказ № 330 від 05.08.2003). Цей документ складається у двох примірниках. Один примірник залишається після видачі продуктів у комірника, по другому примірнику завідувач виробництвом (шеф-кухар) отримує у комірника продукти для приготування їжі на наступний день. Продукти зберігаються в коморі добового запасу. За них повну матеріальну відповідальність несе завідувач виробництвом (шеф-кухар). На наступний день він роздає продукти кухарям відповідно до що готуються ними стравами. Другий примірник здається в лічильну частина для розрахунків, надалі зберігається у завідувача виробництвом.
Вимога на отримання буфетних продуктів(Чаю, хліба, масла, цукру і т. Д.) Виписується окремо по тій же формі № 45- МОЗ. Буфетні продукти зі складу надходять безпосередньо в відділення, минаючи харчоблок.
При зміні кількості хворих у порівнянні з даними меню-розкладки (або меню-вимоги) більш ніж на три людини медична сестра дієтична готує «Відомості щодо руху хворих». Відповідно до цього документа вона становить по формі № 434-мех (при збільшенні числа хворих) «Вимога на склад»на отримання додаткових продуктів з розрахунку по основному варіанту стандартної дієти. Якщо кількість хворих зменшується в порівнянні з попереднім днем, то продукти, не використані на приготування їжі, здаються на склад за тією самою формою із зазначенням «Повернення» (крім продуктів, вже закладених в котел при приготуванні сніданку).
Форма № 23-МЗ «Роздавальна відомість на відпустку відділенням раціонів харчування»(Прийом їжі: сніданок, обід, вечеря і т. Д.). Цей документ служить підставою для видачі готових страв в відділення лікарні.
Меню рекомендується вивішувати біля входу в їдальню, для того щоб хворі могли ознайомитися з ним. Відповідальні за організацію лікувального харчування в лікарні повинні інформувати хворих про заміну тих чи інших страв. При відсутності необхідних продуктів цю заміну потрібно проводити з урахуванням їх харчової цінності.
Накопичувальна відомістьвідображає реальний витрата всіх продуктів за минулий місяць. Бухгалтер повинен підготувати її до 10-го числа наступного місяця і передати лікаря-дієтолога або відповідального за організацію лікувального харчування для аналізу виконання натуральних продуктових норм. До 15-го числа лікар дієтолог або відповідальний за організацію лікувального харчування зобов'язаний інформувати про стан виконання продуктових норм головного лікаря і при наявності недоліків вжити заходів до їх усунення.
Документація другої групи. Документи, що відображають контроль за станом здоров'я працівників харчоблоку
Документи, що відображають контроль за станом здоров'я працівників харчоблоку, відносяться до другої групи документів з організації лікувального харчування.
Кожен з працівників харчоблоку зобов'язаний мати:
Документація третьої групи. Документація по організації дієтичної служби (виробнича документація)
Документація по організації дієтичної служби (виробнича документація):
При наявності і правильному веденні всієї документації по організації дієтичної служби вдається чітко здійснювати організацію лікувального харчування в установі на всіх етапах.
Необхідність в ГОСТах
На федеральному рівні введено ряд нормативно-правових документів з метою забезпечення якості продуктів харчування і безпеки їх застосування в громадському харчуванні, в тому числі і лікувально-профілактичному, в медичних установах (див. Таб. 2).
Федеральним законом від 27.12.2002 № 184-ФЗ «Про технічне регулювання»визначені принципи стандартизації в РФ, встановлені правила застосування технічних регламентів та національних стандартів РФ (ГОСТ Р 1.0-2004 «Стандартизація в Російській Федерації. Основні положення»). У цьому документі зазначено, що технічні регламенти, т. Е. Федеральні закони, що встановлюють вимоги з безпеки, обов'язкові для застосування до всієї продукції.
В даний час діють техрегламенти на молоко і молочну продукцію, соки та інші продукти харчування.
Національні стандарти, або як їх ще називають, ГОСТ Р, є однією з найважливіших складових реформи технічного регулювання в РФ. Вони поділяються на два види: стандарти для методів аналізу і стандарти, що встановлюють вимоги до будь-якого виду продукції. Знову введена система ГОСТів, створена для заміни застарілих стандартів, визначила конкретні стандарти для цілих груп продуктів, в тому числі і спеціалізованих. так, Національний стандарт РФ ГОСТ Р 53861-2010 «Продукти дієтичного (лікувального і профілактичного) харчування. Суміші білкові композитні сухі. Загальні технічні умови »,затверджений наказом Федерального агентства з технічного регулювання і метрології від 7.09.2010 № 219-ст, визначив основні вимоги для спеціалізованих продуктів, призначених для дієтичного (лікувального і профілактичного) харчування дорослих і дітей старше трьох років в якості білкового компонента для приготування готових страв.
Хочете більше нової інформації з питань дієтології?
Отримання дозволу на використання інформаційно-практичний журнал «Практична дієтологія»!
СанПіН і постанови
Цілий ряд документів, які визначають вимоги як до приміщень, виробничих процесів, так і продуктів харчування, представлені санітарними правилами і нормами, затвердженими головним санітарним лікарем РФ. Ось деякі з них:
Реалізація даних документів при організації лікувально-профілактичного харчування також є обов'язковою.
Федеральний закон від 27.12.2002 № 184-ФЗ «Про технічне регулювання» (прийнятий Державною Думою 15 грудня 2002 р схвалено Радою Федерації 18 грудня 2002 г.) гл. 1 «Загальні положення» ст. 2. «Основні поняття»:
«Технічний регламент - документ, який прийнятий міжнародним договором Російської Федерації, підлягає ратифікації в порядку, встановленому законодавством Російської Федерації, або відповідно до міжнародного договору Російської Федерації, ратифікованим у порядку, встановленому законодавством Російської Федерації, або федеральним законом, або указом Президента Російської Федерації , або постановою Уряду Російської Федерації, або нормативно-правовим актом федерального органу виконавчої влади з технічного регулювання, і встановлює обов'язкові для застосування і виконання вимоги до об'єктів технічного регулювання (продукції або до продукції і пов'язаним з вимогами до продукції процесів проектування [включаючи вишукування], виробництва , будівництва, монтажу, налагодження, експлуатації, зберігання, перевезення, реалізації та утилізації) ».
Таблиця 2.Нормативно-правові документи, що регламентують якість продуктів харчування і безпеку їх застосування в громадському харчуванні
На рівні суб'єкта Федерації
Документи, розглянуті в попередніх розділах статті, є обов'язковими для виконання і на рівні суб'єкта Федерації. Однак при плануванні організації системи лікувального харчування в регіоні органами управління охорони здоров'я можуть бути видані локальні акти, основним критерієм для яких є можливість розширення діючих на території РФ нормативних документів.
Відповідно до ст. 39 Федерального закону РФ від 21.11.2011 № 323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» Розпорядженням Уряду РФ від 25.10.2010 № 1873 р «Про затвердження Основ державної політики Російської Федерації в області здорового харчування населення на період до 2020 м » рекомендовано органам виконавчої влади суб'єктів РФ при формуванні та здійсненні регіональних програм соціально-економічного розвитку враховувати положення «Основ державної політики РФ в області здорового харчування населення на період до 2020 р».
Указом Президента РФ від 7.05.2012 № 598 «Про вдосконалення державної політики в сфері охорони здоров'я» було дано доручення Уряду РФ спільно з органами виконавчої влади суб'єктів РФ затвердити до 1 липня 2012 р план заходів щодо реалізації «Основ державної політики РФ в області здорового харчування населення на період до 2020 р ».
Для виконання зазначених нормативно-правових актів, встановлених урядом РФ, а також наказів, встановлених Мінздоровсоцрозвитку Росії, і з метою уніфікації вимог до організації дієтичного (лікувального і профілактичного) харчування, стандартизації середньодобових наборів продуктів харчування і семиденного меню в медичних організаціях м Москви Департаментом охорони здоров'я м Москви видано Наказ від 23.12.2011 № 1851 «Про вдосконалення організації дієтичного (лікувального і профілактичного) харчування», а також ряд методичних рекомендацій «Картотека страв дієтичного (лікувального і профілактичного) харчування оптимізованого складу для дітей», який регламентує алгоритм організації дієтичного (лікувального і профілактичного) харчування в медичних організаціях міста.
У цьому наказі використані норми фізпотребностей, розроблені Росспоживнаглядом (Г. Г. Онищенко), норми білкової корекції готових страв, розраховані відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я України № 330. Відповідно до розробками ФГБУ «НДІ харчування» РАМН, наведені оптимізовані середньодобові набори продуктів. Завдяки вжитим заходам, уніфікації вимог до організації дієтичного (лікувального і профілактичного) харчування, стандартизації середньодобових наборів продуктів харчування і семиденного меню в медичних організаціях м Москви керівники медичних установ можуть обгрунтовано і ефективно витрачати фінансові кошти. Крім цього, з'явилася необхідність впровадити в роботу департаменту охорони здоров'я позавідомчий контроль за витрачанням коштів на проведення лікувального харчування і якістю дієтхарчування в медичних установах.
У деяких суб'єктах Російської Федерації розроблені документи щодо реалізації основних напрямів Наказу МОЗ України від 5.08.2003 № 330 «Про заходи щодо вдосконалення лікувального харчування в лікувально-профілактичних установах Російської Федерації» відповідно до затвердженого Мінздоровсоцрозвитку Росії Порядком надання медичної допомоги населенню за профілем «дієтологія »(див. табл. 3). З повними текстами представлених в таблиці документів можна ознайомитися на сайті www. praktik-dietolog.ru в розділі «Законодавча база».
Як приклад впровадження стандартизації системи лікувально-профілактичного харчування можна уявити інформаційний лист міністерства охорони здоров'я Територіального фонду обов'язкового медичного страхування Саратовської області 19.09.2010 № 1103-17 / 3146, № 4529, адресований керівникам органів управління та закладів охорони здоров'я. Документ представлений у вигляді методичних рекомендацій «Стандарти організації лікувального харчування» для організації харчування по клініко-статистичним групам захворювань. У клініко-статистичні групи включені нозологічні форми, згруповані в сукупність клінічних, лабораторних та інструментальних діагностичних ознак, які дозволили ідентифікувати захворювання (отруєння, травми, фізіологічний стан), які відносяться до групи станів із загальною етіологією і патогенезом, клінічними проявами, загальними підходами до лікування і корекції (див. текст документа на сайті www. praktik-dietolog.ru в розділі «Законодавча база»). Рекомендовано призначення лікувального харчування пацієнтам в залежності від наступних факторів:
- Клінічних особливостей захворювання:
- клініко-статистичної групи захворювання;
- стадії (фази) захворювання конкретного пацієнта;
- певної клінічної ситуації;
- наявних ускладнень захворювання.
- Фізичних показників співвідношення маси і тіла пацієнта, ступеня вираженості білково енергетичної недостатності:
- ступеня порушення харчового статусу;
- індексу маси тіла.
- Індивідуальних особливостей організму;
- непереносимості харчових продуктів;
- наявності протипоказань до застосування в харчовому раціоні ряду продуктів харчування;
- можливості прийому харчових продуктів per os, наявності гастростоми, ентеростоми.
Під процесом стандартизації в дієтології маються на увазі такі дії, як установка правил і характеристик з метою їх багаторазового використання, спрямованого на досягнення впорядкованості в роботі харчоблоків лікувально-профілактичних установ, приготування дієтичних страв, призначення і вибір виду лікувального раціону і якості наданого пацієнтові лікувального харчування.
Реалізація всіх етапів стандартизації можлива при встановленні стандартів виконання кожного конкретного етапу роботи. Використання стандартів дозволяє гарантувати хворим безпеку, ефективність, сумісність і сталість надаваних їм медичних послуг. В цілому стандарти повинні забезпечити відповідність медичної послуги необхідному рівню вимог до якості.
З метою формування єдиних підходів до стандартизації в дієтології рекомендовано визначити на рівні суб'єкта Федерації єдині об'єкти стандартизації:
технології організації харчування в лікувально-профілактичних установах: види, виробничі процеси, харчові продукти, що використовуються при тому чи іншому вигляді харчування;
- технічне забезпечення виконання дієт лікувального харчування;
- якість харчування;
- кваліфікація медичного персоналу, який бере участь в організації харчування;
- виробництво, умови реалізації, якість харчування;
- обліково-звітна документація, яка використовується в системі дієтології;
- економічні аспекти стандартизації, система закупівель харчових продуктів, персоніфікований облік.
- стандарт нормативного забезпечення реалізації федерального законодавства при організації лікувального харчування в лікувально-профілактичних установах;
- стандарт номенклатури послуг і робіт при організації харчування в лікувально-профілактичних установах;
- стандарт якості лікувального харчування;
- стандарт призначення лікувальних раціонів;
- стандарт вимог до організації лікувального харчування в стаціонарних лікувально-профілактичних установах;
- стандарти організації лікувального харчування для різних клініко-статистичних груп хворих;
- стандарт експертної оцінки організації харчування в лікувально-профілактичних установах.
Таблиця 3 . Документи щодо реалізації основних напрямів наказу МОЗ України від 5.08.2003 № 330
На рівні медичного закладу
У лікувально-профілактичних установах система організації лікувально-профілактичного харчування повинна бути заснована на вимогах, пропонованих на федеральному рівні і на рівні суб'єкта Федерації.
У той же час при організації лікувального харчування безпосередньо в медичній установі використовуються різні види лікувального харчування (дієтичне, ентеральне і парентеральне), які відрізняються один від одного наявністю медичних показань до застосування, організаційних технологій, організацією виробничого процесу і технікою виконання.
Дієтичне харчування організовується і проводиться лікарем-дієтологом. Технологія виконання пов'язана з призначенням хворому певної дієти відповідно до затвердженої номенклатури дієт. Організація роботи харчоблоку, формування харчових лікувальних раціонів (дієт) для різних клініко-статистичних груп хворих на підставі стандартних дієт і розроблених на їх основі спеціальних і індивідуальних дієт з використанням при приготуванні страв харчових продуктів, в тому числі продуктів дієтичних, спеціалізованих (сумішей білкових композитних сухих) і дитячого харчування, є основою формування системи лікувального харчування в медичній установі. Білкова корекція готових дієтичних страв проводиться відповідно до вимог наказу МОЗ РФ № 330 і ГОСТ Р 53861-2010.
Ентеральне харчування організовується і проводиться бригадою нутритивной підтримки. При її відсутності ця задача лягає на лікарів, як правило, реаніматологів, які мають спеціалізацію з проведення нутритивной підтримки, і на медичних сестер відділень, які пройшли підготовку щодо застосування ентеральних сумішей (так само як і інших фахівців, що беруть участь в процесі організації ентерального харчування). Технологія організації та проведення ентерального харчування регламентована в додатку № 5 інструкції з організації ентерального харчування в лікувально-профілактичних установах (затв. Наказом МОЗ України від 5.08.2003 № 330) (зі змінами від 26 квітня 2006 р.) Для проведення ентерального харчування використовуються ентеральні суміші, які повністю замінюють один або кілька прийомів їжі, використовуються тільки за медичними показаннями при неможливості адекватного забезпечення енергетичних і пластичних потреб організму природним шляхом при ряді захворювань. Виписка ентеральних сумішей з харчового складу проводиться на підставі Форми № 22-МЗ «Відомості на індивідуальне і додаткове харчування» після попереднього розрахунку потреби хворого в основних інгредієнтах, заповнення Карти спостереження хворого, який отримує ентеральне харчування (вкладиш в медичну карту стаціонарного хворого, облікова форма № 003 / У).
Закупівля ентеральних сумішей проводиться за статтею № 340 економічної класифікації видатків бюджетів РФ «Збільшення вартості матеріальних запасів» з віднесенням поживних сумішей для ентерального харчування до розділу «Медикаменти та перев'язувальні матеріали». При проведенні повного ентерального харчування хворий повинен бути знятий з харчування, при проведенні часткового ентерального харчування хворий повинен бути знятий з тих прийомів їжі, які замінені на ентеральні суміші. Відомості про це повинні бути занесені в історію хвороби пацієнта і передані на харчоблок.
Парентеральне харчування організовується і проводиться бригадою нутритивной підтримки, лікарями-реаніматологами, як правило, у відділеннях (палатах) реанімації та інтенсивної терапії. Суміші для парентерального харчування є лікарськими препаратами і відносяться до медикаментозної терапії. При проведенні повного парентерального харчування хворий повинен бути знятий з харчування. Відомості про це повинні бути занесені в історію хвороби пацієнта.
Ентеральне і парентеральне харчування відносяться до штучних видів харчування, які використовуються тільки за медичними показаннями при неможливості адекватного забезпечення енергетичних і пластичних потреб організму природним шляхом при ряді захворювань і представлені в ряді довідкових посібників і рекомендацій щодо проведення нутритивной підтримки в інтенсивної терапії та реанімації. Дані розділи не входять до компетенції роботи лікаря-дієтолога, вони розширюють можливості введення в організм хворого поживних речовин за допомогою альтернативних методів (через судинне русло) або спеціально створених штучних збалансованих поживних сумішей, надходження яких в організм людини можливо без фази шлункового травлення.
При проведенні стандартизації лікувального харчування необхідне впровадження в роботу лікувально-профілактичних установ ряду стандартів організації:
При організації лікувального харчування в установі необхідно визначити послідовність виконання основних заходів та розподілити відповідальність серед учасників даного процесу. Керівнику лікувально-профілактичного закладу відводиться найбільш складна роль. Від його дій залежить весь подальший процес формування якісних підходів до організації лікувального харчування. Перелік робіт, які проводить керівник ЛПУ для забезпечення харчуванням медичного закладу (організації), представлений в табл. 4. Від того, як будуть виконані ці роботи і послуги, залежить функціонування всієї системи лікувального харчування в медичній установі.
Для організації ефективного і якісного лікувального харчування, що є частиною комплексної терапії хворого, необхідно організувати в установі Рада з лікувального харчування. Незважаючи на те що він є дорадчим органом, його основними завданнями є контроль за якістю лікувального харчування та впровадження нових технологій лікувального харчування. Рада з лікувального харчування не тільки стверджує номенклатуру дієт, спеціалізованих продуктів дієтичного харчування (сумішей білкових композитних сухих), сумішей для ентерального харчування, біологічно активних добавок, що підлягають впровадженню в даній установі, а й проводить внутрівідомчу експертизу повноцінності та ефективності лікувального харчування. Також Рада здійснює контроль за ефективністю впровадження нових технологій лікувального харчування.
Крім цього, процес диференційованого призначення лікувальних раціонів повинен бути затверджений на Раді з лікувального харчування, так як найбільш важливу роль в ефективності і якості лікувального харчування відіграє наступність між харчоблоком і відділеннями, лікарем-дієтологом, лікарями і фахівцями, які беруть участь в проведенні лікування хворих. Практичне впровадження єдиних нормативних вимог до організації лікувального харчування дозволить забезпечити планування і формування фінансування з позицій раціонального використання фінансових коштів.
Таблиця 4. Роботи, що проводяться керівником ЛПУ для забезпечення харчуванням медичного закладу (організації)