1 із 71

Презентація на тему:

№ слайду 1

Опис слайду:

№ слайду 2

Опис слайду:

Пневмонії – група різних за етіологією, патогенезу, морфологічною характеристикою гострих інфекційних (переважно бактеріальних) захворювань, що характеризуються осередковим ураженням респіраторних відділів легень з обов'язковою наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації. Пневмонії – група різних за етіологією, патогенезу, морфологічною характеристикою гострих інфекційних (переважно бактеріальних) захворювань, що характеризуються осередковим ураженням респіраторних відділів легень з обов'язковою наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.

№ слайда 3

Опис слайду:

аспірація секрету ротоглотки; аспірація секрету ротоглотки; вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми; гематогенне поширення мікроорганізмів із позалегеневого вогнища інфекції при ендокардиті трикуспідального клапана, септичному тромбо флебіті вен тазу; безпосереднє поширення інфекції із сусідніх уражених вогнищ (наприклад, абсцес печінки) або внаслідок інфікування при проникаючих пораненнях грудної клітки.

№ слайда 4

Опис слайду:

Патогенетичні механізми – розвиток інфекційного процесу; - Порушення прохідності сегментарного бронху в осередку ураження (сегментарний бронхіт); – ексудація, міграція гранулоцитів у вогнище запалення, вивільнення ними лізосомальних ферментів; - Порушення мікроциркуляції в осередку ураження; – порушення в системі місцевого захисту легень (мукоциліарний кліренс, гуморальна та клітинна ланка); - Порушення в системі клітинного та гуморального імунітету; - Порушення в системі антиоксидантного захисту.

№ слайда 5

Опис слайду:

Класифікація пневмонії [Ст. П. Сільвестров, П.І. Федотов, 1987; Н.В. Путов, Г.Б. Федосєєв, 1984] По етіології (із зазначенням збудника): Бактеріальна. Мікоплазмова, рикетсіозна або хламідійна. Вірусна. Грибкова. Змішана. По патогенезу: Первинна (що з'явилася відсутність захворювань, що сприяють її виникненню). Вторинна (що з'явилася і натомість захворювань, сприяють її виникненню). За клініко-морфологічними ознаками: 1.Паренхіматозна: А)крупозна, пайова; Б) осередкова (сегментарна, долькова, бронхопневмонія). 2. Інтерстиціальна.

№ слайду 6

Опис слайду:

Класифікація пневмонії [Ст. П. Сільвестров, П.І. Федотов, 1987; Н.В. Путов, Г.Б. Федосєєв, 1984] За течією: Гостра (закінчується одужанням чи смертю терміном до 4 тиж.). Затяжна (закінчується одужанням або смертю у терміни понад 4 тижні). Хронічна (визнається не всіма). По стадіях: Початковий (перший тиждень). Підгостра (2-3-й тиж.). Стадія реконвалесценції (з 4-го тиж.). По локалізації: 1. Права легка: верхня частка (1, 2, 3 сегменти); середня частка (4, 5 сегменти); нижня частка (6, 7, 8, 9, 10 сегменти). 2. Ліва легеня: верхня частка (1-5 сегменти); нижня частка (6-10 сегментів). 3. Двостороння поразка.

№ слайду 7

Опис слайду:

За ступенем тяжкості: За ступенем тяжкості: Легка (широкість ураження 1-2 сегменти, ЧД до 25 хв, пульс до 90, температура тіла до 38 ° С). Середня (широта ураження 1 частка або 1-2 сегменти з 2 сторін, ЧД до 30 хв., пульс до 100, температура тіла до 39 ° С, помірний синдром інтоксикації). Тяжка (обширність ураження більше 1 частки або полісегментарне, ЧД більше 30 хв, пульс більше 100, температура тіла 40°С і більше, виражений синдром інтоксикації). По наявності ускладнень: Неускладнена. Ускладнена (ДН, плеврит, абсцес, гостра судинна та серцева недостатність, інфекційно-токсичний шок, сепсис, міокардит, ендокардит, токсичний гепатит, ДВС-синдром, психоз та ін.).

№ слайду 8

Опис слайду:

КЛАСИФІКАЦІЯ ПНЕВМОНІЙ Європейське товариство пульмонологів та Американське торакальне суспільство лікарів Позалікарняна пневмонія (придбана поза лікувальним закладом). Нозокоміальна (внутрішньолікарняна, госпітальна) пневмонія (придбана в лікувальному закладі). Аспіраційна та абсцедуюча пневмонія. Пневмонія в осіб із тяжкими дефектами імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).

№ слайду 9

Опис слайду:

Приклади формулювання діагнозу: Позалікарняна крупозна нижньодолева пневмонія справа, гостра стадія, тяжкий перебіг. Виражена ГДН II ст. Токсичний гепатит. Позалікарняна мікоплазмова пневмонія в S 9, 10 справа, підгостра стадія середнього ступеня тяжкості. ДН І ст. Нозокоміальна верхньодолева пневмонія з абсцедуванням в S 3 праворуч, клебсієлезної етіології, тривалий перебіг. Хронічний гнійно-обструктивний бронхіт, загострення. Емфізема легень. ДН ІІ ст. Хронічне декомпенсоване легеневе серце І ст.

№ слайду 10

Опис слайду:

Пневмонія у хворих у тісно взаємодіючих колективах - найчастіший варіант домашніх пневмоній. Особливостями цієї групи є: Пневмонія у хворих у тісно взаємодіючих колективах – найчастіший варіант домашніх пневмоній. Особливістю цієї групи є: - Виникають, головним чином, у раніше здорових осіб, за відсутності фонової патології. - Захворювання найбільш поширене у зимову пору року (велика частота інфекцій вірусом грипу А, респіраторно-синтиційним вірусом) у певних епідеміологічних ситуаціях (вірусні епідемії, спалахи мікоплазмової інфекції, Q-лихоманки тощо). - Факторами ризику є контакт із тваринами, птахами (орнітоз, псіттакоз), нещодавні подорожі за кордон, контакти зі стоячою водою, кондиціонерами (легіонельозна пневмонія). - Основні збудники: пневмокок, мікоплазма, легіонелла, хламідії, різні віруси, гемофільна паличка.

№ слайду 11

Опис слайду:

Пневмонії у хворих з тяжкими соматичними захворюваннями Пневмонії у хворих з тяжкими соматичними захворюваннями: - Виникають на тлі хронічно обструктивних захворювань легень, серцевої недостатності будь-якої етіології, цукрового діабету, цирозу печінки, хронічного алкоголізму. Наявність вищезгаданої патології призводить до порушень у системі місцевого захисту легень, погіршення мукоциліарного кліренсу, легеневої гемодинаміки та мікроциркуляції, дефіциту гуморального та клітинного імунітету. - Часто виникають в осіб похилого віку. - Основними збудниками є пневмокок, стафілокок, гемофільна паличка, Moraxella catharalis, інші грамнегативні та змішані мікроорганізми.

№ слайду 12

Опис слайду:

При позалікарняних пневмоніях найчастішими збудниками є: Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Influenza virus Chlamidia pneumoniae Legionella spp. Staphylococcus aureus – рідко Грамнегативна флора – рідко У 20-30% етіологія пневмоній не встановлюється

№ слайду 13

Опис слайду:

Нозокоміальні (госпітальні) пневмонії характеризуються такими особливостями: - Виникають через 2 і більше днів перебування у стаціонарі за відсутності клініко-рентгенологічних ознак легеневої ураження при госпіталізації. - є однією з форм нозокоміальних (госпітальних) інфекцій та посідають третє місце після інфекції сечових шляхів та ранової інфекції. - Смертність від шпитальних пневмоній становить близько 20%. - факторами ризику є сам факт перебування хворих у палатах інтенсивної терапії, реанімаційних відділеннях, наявність штучної вентиляції легень, трахеостомії, бронхоскопічні дослідження, післяопераційний період (особливо після торакоабдомінальних операцій), масивна антибіотикотерапія, септичні стани. - Основними збудниками є грамнегативні мікроорганізми, стафілокок.

№ слайду 14

Опис слайду:

Класифікація нозокоміальних пневмоній (Langer, 1987) I. Ранньопридбані, що виникли в перші 4 доби госпіталізації або після інтубації. Найчастішою причиною розвитку цієї форми пневмонії є мікроорганізми, які спочатку були у пацієнта, ще до вступу в стаціонар. Ці мікроорганізми, як правило, відрізняються незначним ступенем резистентності до антибактеріальних лікарських засобів. ІІ. Пізнопридбані пневмонії, що виникли пізніше 4-х діб з часу госпіталізації або проведення інтубації, при цьому збудник захворювання найчастіше належить до власне госпітальної мікрофлори, що відрізняє високу вірулентність та резистентність.

№ слайду 15

Опис слайду:

При госпітальних пневмоніях найбільш частими збудниками є: Грампозитивна флора: Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Грамнегативна флора: Pseudomonas aeruginoza Klebsiella pneumoniae

№ слайду 16

Опис слайду:

Аспіраційні пневмонії: - Виникають за наявності важкого алкоголізму, епілепсії, у коматозних станах, при гострому порушенні мозкового кровообігу та інших неврологічних захворюваннях, при порушенні ковтання, наявності назогастрального зонда тощо. - Основними збудниками є мікрофлора ротоглотки (анаеробна інфекція), стафілокок, грамнегативні мікроорганізми.

№ слайду 17

Опис слайду:

Пневмонії у хворих з імунодефіцитними станами мають такі відмінні риси: - Виникають у хворих з первинними та вторинними імунодефіцитами. - Основний контингент – хворі з різними пухлинними захворюваннями, гемобластозами, мієлотоксичним агранулоцитозом, які одержують хіміотерапію, імунодепресивну терапію (наприклад, у посттрансплантаційному періоді), наркоманією, ВІЛ-інфекцією. - Основними збудниками є грамнегативні мікроорганізми, гриби, пневмоцисти, цитомегаловірус, Nocardia.

№ слайду 18

Опис слайду:

Легеневі прояви пневмонії: задишка; кашель; виділення мокротиння (слизова, слизово-гнійна, «іржава» і т.д.) болю при диханні; локальні клінічні ознаки (притуплення перкуторного звуку, бронхіальне дихання, хрипи, що кріплять, шум тертя плеври); локальні рентгенологічні ознаки (сегментарні та пайові затемнення).

№ слайду 19

Опис слайду:

Позалегеневі прояви пневмонії: лихоманка; озноби та пітливість; міалгії; головний біль; ціаноз; тахікардія; herpes labialis; шкірний висип, ураження слизових (кон'юнктивіт); сплутаність свідомості; діаєя; жовтяниця; зміни з боку периферичної крові (лейкоцитоз, зсув формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів, підвищення ШОЕ).

№ слайду 20

Опис слайду:

Пневмококова пневмонія. Найчастіший варіант серед пневмоній у тісно взаємодіючих колективах (30-70%). Виникає нерідко під час епідемій грипу у хворих із хронічними захворюваннями легень. Характерні гострий початок, поява «іржавого» мокротиння, herpes labialis (30%), клініко-рентгенологічні ознаки пайової ураження, часто виникає парапневмонічний плеврит, рідко спостерігається абсцедування. Так звані «круглі» пневмонії (рентгенологічно виявляються круглі вогнищеві тіні, що важко від пухлини) найбільш часто зустрічаються при пневмококових пневмоніях у дітей і дорослих. Як правило, спостерігається хороший ефект застосування пеніцилінів.

№ слайду 21

Опис слайду:

Мікоплазмова пневмонія. Складає близько 10% всіх випадків пневмоній у тісно взаємодіючих колективах. Практично не зустрічається серед шпитальних пневмоній. Захворюють. Головним чином діти дошкільного віку та дорослі в період спалахів мікоплазмових інфекцій (осінньо-зимовий період). Характерні поступовий початок з наявністю катаральних явищ, відносно мала вираженість клініко-рентгенологічної легеневої симптоматики та ознаки позалегеневих уражень (міалгії, кон'юнктивіти, ураження міокарда, гемолітичні анемії). Рентгенологічно характерні посилення та згущення легеневого малюнка, плямисті затемнення без анатомічних меж, переважно у нижніх відділах. Відсутній ефект від пеніцилінів та цефалоспоринів.

№ слайду 22

Опис слайду:

Пневмонії, викликані гемофільною паличкою Виникають зазвичай на тлі хронічних обструктивних захворювань легень, серцевої недостатності, часто у курців, в осіб похилого віку, після неускладнених операцій. Рентгенологічно виявляються осередково-плямисті затемнення. Відсутній ефект від пеніцилінів.

№ слайду 23

Опис слайду:

Легіонельозна пневмонія Одна з форм легіонельозної інфекції становить близько 5% всіх домашніх та 2% госпітальних пневмоній. Факторами ризику є: земляні роботи, проживання поблизу відкритих водойм, контакт з кондиціонерами (легіонели складають частину природних та штучних водних екосистем і в кондиціонерах живуть у конденсованій при охолодженні волозі), імунодефіцитні стани. Характерні гострий початок, тяжкий перебіг, відносна брадикардія, ознаки позалегеневої ураження (діарея, збільшення печінки, жовтяниця, підвищення рівня трансаміназ, сечовий синдром, енцефалопатія). Рентгенологічно – пайові затемнення в нижніх відділах, можлива наявність плеврального випоту. Деструкції легеневої тканини рідкісні. Відсутній ефект від пеніцилінів.

№ слайда 24

Опис слайду:

Хламідіозні пневмонії складають до 10% всіх домашніх пневмоній (за даними серологічних досліджень США). Фактором ризику є контакт із птахами (голубівники, власники та продавці птахів). Можливі епідемічні спалахи у тісно взаємодіючих колективах. Клінічно характеризується гострим початком, непродуктивним кашлем, сплутаністю свідомості, ларингітом, болями у горлі (у половини хворих).

№ слайду 25

Опис слайду:

Стафілококова пневмонія становить близько 5% домашніх пневмоній, значно що відзначається при грипозних епідеміях. Фактором ризику є хронічний алкоголізм, може зустрічатися у хворих похилого віку. Зазвичай спостерігається лад початок, виражена інтоксикація, рентгенологічно виявляється полісегментарна інфільтрація з множинними вогнищами розпаду (стафілококова деструкція). При прорив у плевральну порожнину розвивається пневмоторакс. У крові – нейтрофільний зсув, токсична зернистість нейтрофілів, анемія. Можливий розвиток сепсису з осередками септикопіємії (шкіра, суглоби, головний мозок).

№ слайду 26

Опис слайду:

Пневмонії, спричинені анаеробною інфекцією Виникають в результаті анаеробних мікроорганізмів ротоглотки (бактероїди, актиноміцети та ін.) зазвичай у хворих на алкоголізм, епілепсію, з гострими порушеннями мозкового кровообігу, в післяопераційному періоді, за наявності назогастрального зондуозу, аруш .). енгенологічно пневмонії локалізуються зазвичай у задньому сегменті верхньої частки та верхньому сегменті нижньої частки правої легені. Середня частка уражається рідко. Можливий розвиток абсцесу легені та емпієми плеври.

№ слайду 27

Опис слайду:

Пневмонії, викликані клебсієллою (паличкою Фрідлендера) Виникають зазвичай у хворих на хронічний алкоголізм, цукровий діабет, цироз печінки, після важких операцій, на фоні імунодепресії. Характерні гострий початок, тяжка інтоксикація, дихальна недостатність, желеподібне мокротиння із запахом пригорілого м'яса (непостійна ознака). Рентгенологічно – часто ураження верхньої частки з добре підкресленою міжчастковою борозеною опуклістю донизу. Можливий розвиток одиночного абсцесу.

№ слайду 28

Опис слайду:

Пневмонії, викликані кишковою паличкою Часто виникають у хворих на цукровий діабет з наявністю хронічного пієлонефриту, епіцистоми, у хворих на сенільну деменцію з нетриманням сечі та калу (пацієнти інтернату для людей похилого віку). Локалізуються часто у нижніх частках, схильні до розвитку емпієми.

№ слайду 29

Опис слайду:

Пневмонії, спричинені синьогнійною паличкою Одна з форм госпітальних пневмоній, що виникають у важких хворих (злоякісні пухлини, операції, трахеостоми), що зазвичай перебувають у БІТ, реанімаційних відділеннях, що піддаються штучній вентиляції легень, бронхоскопії, інших захворюваннях. , бронхоектазів.

№ слайду 30

Опис слайду:

Грибкові пневмонії Виникають зазвичай у хворих зі злоякісними пухлинами, гемобластозами, які отримують хіміотерапію, а також у осіб, які тривалий час лікувалися антибіотиками (часто рецидивні інфекції), імунодепресантами (системні васкуліти, трансплантація органів). Відсутній ефект від пеніцилінових, цефалоспоринових та аміноглікозидових антибіотиків.

№ слайда 31

Опис слайду:

Пневмоцистні пневмонії Викликаються мікроорганізмом Pneumocystis carinii, що відноситься до класу найпростіших (за деякими даними до грибів). Зустрічається, головним чином, у хворих з первинними та вторинними імунодефіцитами, на фоні імунодепресивної терапії після трансплантації органів, у хворих на гемобластози, при ВІЛ-інфекції. Характерна невідповідність між тяжкістю стану та об'єктивними даними. Рентгенологічно характерні двосторонні прикореневі нижньодольові сітчасті та сітчасто-вогнищеві інфільтрати, схильні до поширення. Можлива освіта кіст.

№ слайду 32

Опис слайду:

Вірусні пневмонії Виникають зазвичай у період вірусних інфекцій (епідемії грипу А та ін.). У клінічній картині переважають прояви відповідної вірусної інфекції (грип, аденовірусна інфекція, інфекція респіраторно-синтиціальним вірусом). Фізикальна та рентгенологічна симптоматика при вірусних пневмоніях мізерна. Наявність суто вірусних пневмоній визнається не всіма. Передбачається, що віруси викликають порушення у системі місцевого захисту легень (Т-клітинний дефіцит, порушення фагоцитарної активності, пошкодження війчастого апарату), що сприяють виникненню бактеріальних пневмоній. Вірусні (або «постірусні») пневмонії часто не розпізнаються, навіть у хворих, у яких спостерігається «затяжний» перебіг гострих респіраторно-вірусних інфекцій, спостерігаються зміни в крові. Часто ставиться діагноз: залишкові явища перенесеної ГРВІ.

№ слайда 33

Опис слайду:

Пневмонії в осіб похилого віку У зв'язку зі збільшенням тривалості життя проблема пневмоній у пізньому віці набуває особливого медичного та соціального значення. У США а 1000 людей похилого віку, що проживають в домашніх умовах, захворюваність на пневмонію становить 25-45 на рік, серед тих, що знаходяться в геріатричних установах - 60-115 випадків, а частота госпітальних пневмоній становить 250 на 1000. Приблизно в 50% випадків смерті і займають четверте місце серед причин смерті у хворих старше 65 років.

№ слайда 34

Опис слайду:

Чинники, що спричиняють розвиток пневмоній у літніх: Фактори, що схильні до розвитку пневмоній у літніх: – серцева недостатність; - хронічні обструктивні захворювання легень; – захворювання ЦНС (судинні, атрофічні); - онкологічне захворювання; – цукровий діабет, інфекції сечових шляхів (джерело інфекції); - Недавні оперативні втручання; – перебування у стаціонарі, палатах інтенсивної терапії; – медикаментозна терапія (антибактеріальні препарати, глюкокортикостероїди, цитостатики, антациди, Н2-блокатори та ін.); – гострі респіраторні вірусні інфекції (грип, респіраторно-синтиційна інфекція); - гіподинамія (особливо після операції), що створює «місцеві» умови для розвитку інфекції.

№ слайду 35

Опис слайду:

№ слайду 36

Опис слайду:

Клінічними особливостями пневмоній у літніх пацієнтів є: - мала фізикальна симптоматика, нерідка відсутність локальних клінічних і рентгенологічних ознак легеневого запалення, особливо у зневоднених літніх пацієнтів (порушення процесів ексудації. - неоднозначне трактування хрипів, що виявляються, як прояв феномену закриття дихальних шляхів), ділянок притуплення (важко відрізнити пневмонію від ателектазу) – часті відсутність гострого початку, больового синдрому – часті порушення з боку ЦНС (сплутаність свідомості, загальмованість, дезорієнтація) (можуть бути першими клінічними проявами пневмоній і нерідко розцінюються як гострі порушення мозкового кровообігу); ного легеневого запалення (у 75% хворих температура вище 37,5 С); - Погіршення загального стану, зниження фізичної активності, раптова і не завжди зрозуміла втрата навичок самообслуговування; - Нез'ясовні падіння, що часто передують прояву ознак пневмонії (не завжди ясно, чи є падіння одним із проявів пневмонії або останні розвиваються вже після падіння); – загострення та декомпенсація супутніх захворювань (посилення або поява ознак серцевої недостатності, порушень ритму серця, декомпенсація цукрового діабету, ознак дихальної недостатності та ін.). Нерідко зазначена симптоматика виступає у клінічній картині першому плані; - Тривале розсмоктування легеневого інфільтрату (до декількох місяців).

№ слайду 37

Опис слайду:

Діагностика пневмоній Мета: підтвердити діагноз та визначити збудника Рентгенографія органів грудної клітини Аналіз крові Мікроскопічне та бактеріологічне дослідження мокротиння Мочевина, креатинін Пульсоксиметрія *при підозрі на атипову пневмонію: серологічне дослідження

№ слайда 38

Опис слайду:

№ слайду 39

Опис слайду:

Діагностичний стандарт Скарги Місцеві симптоми: кашель сухий або з мокротинням, кровохаркання, біль у грудній клітині. Загальні симптоми: гарячка вище 38 ° С, інтоксикація. Фізикальні дані Крепітації, дрібнопухирчасті хрипи, притуплення перкуторного звуку, посилення голосового тремтіння.

№ слайду 40

Опис слайду:

Діагностичний стандарт Об'єктивні критерії Рентгенографія органів грудної клітки у 2 проекціях (призначається і при неповному наборі клінічних симптомів). Мікробіологічне дослідження: забарвлення мазка за Грамом посів мокротиння з кількісним визначенням КУО/мл та чутливості до антибіотиків. Клінічний аналіз крові.

№ слайду 41

Опис слайду:

№ слайду 42

Опис слайду:

№ слайду 43

Опис слайду:

Опис слайду:

Легеневі ускладнення: – парапневмонічний плеврит; – емпієма плеври; – абсцес та гангрена легені; - множинна деструкція легені; – бронхообструктивний синдром; - гостра дихальна недостатність (дистрес-синдром) у вигляді консолідарного варіанту (за рахунок масивного ураження легеневої тканини, наприклад при пайових пневмоніях) і набряклого (набряк легень).

№ слайду 47

Опис слайду:

Позалегеневі ускладнення: – гостре легеневе серце; - інфекційно-токсичний шок; – неспецифічний міокардит, ендокардит, перикардит; - сепсис (часто при пневмококових пневмоніях); - менінгіт, менінгоенцефаліт; - ДВЗ-синдром; - психози (при тяжкому перебігу, особливо у літніх); – анемії (гемолітичні анемії при мікоплазмових та вірусних пневмоніях, залізоперерозподільні анемії)

№ слайду 50

Опис слайду:

Організація лікування вдома 1-й візит лікаря до пацієнта: · постановка діагнозу на підставі клінічних критеріїв; · визначення ступеня тяжкості захворювання та показань для госпіталізації; крові) 2-й візит (3-й день хвороби): · оцінка рентгенографічних даних та аналізу крові · клінічна оцінка ефективності лікування (покращення самопочуття, зниження або нормалізація температури, зменшення болю в грудній клітці, зменшення/припинення кровохаркання та мокротиння) · при відсутності ефекту від лікування або при обтяженні стану - госпіталізація · при задовільному стані - заміна антибіотика та контроль ефективності лікування через 3 дні 3-й візит (6-й день хвороби): · оцінка ефективності лікування за клінічними критеріями · при неефективності лікування - госпіталізація а нормалізація стану пацієнта – продовження антибіо тикотерапії протягом 3-5 днів з моменту нормалізації температури а оцінка мікробіологічних даних · повторне дослідження мокротиння, крові та рентгенографія 4-й візит (7-10-й день хвороби): · оцінка ефективності лікування за клінічними критеріями а заключна оцінка досліджень крові, мокротиння та рентгенограм · виписка.

№ слайда 51

Опис слайду:

Критерії позалікарняної пневмонії, що вимагають госпіталізації в стаціонар - Вік старше 70 років - Хронічні, що інвалідизують супутні захворювання (застійна серцева недостатність, ХНН, ЦД, алкоголізм, імунодефіцити) - Відсутність ефекту від попередньої антибактеріальної терапії свідомості - Можлива аспірація - Нестабільна гемодинаміка - ЧДД більше 30 за хвилину - Сепсис - Залучення у процес кількох часток - Значний плевральний випіт - Утворення порожнин - Лейкопенія - менше 4 10 9/л - Анемія - гемоглобін менше 90 г/л - ГНН (сечівина) більше 7 ммоль/л)

Опис слайду:

Антибактеріальна терапія - облік відповідності призначуваного антибактеріального засобу передбачуваному або виділеному збуднику, - оптимальне дозування, - оптимізація шляхів введення препарату та інших параметрів фармакокінетики, - облік ускладнень захворювання та супутньої патології, - профілактика можливих побічних ефектів від застосування препаратів, - облік вартості препарату.

№ слайда 54

Опис слайду:

Оцінюючи можливі побічні ефекти та протипоказання до призначення антибіотиків, лікар повинен мати на увазі такі положення: правильно трактувати вказівки а «непереносимість» антибіотиків в анамнезі (алергічні реакції на подібні за хімічною структурою різні антибіотики, хибна діагностика анафілактичних реакцій при кратках); гіперчутливі реакції на антибіотики обумовлені не тільки хімічною структурою (більшість антибіотиків не є алергенами або гаптенами), але також домішками, що залишаються у препаратах після їх приготування; при порушеннях з боку шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, порушення випорожнень тощо) недоцільно призначення антибіотиків усередину; при гіперчутливості до пеніциліну недоцільно призначення антибіотиків, що містять лактамне кільце (антистафілококові та антипсевдомонадні пеніциліни, цефалоспорини, іміпенем); за наявності серцевої, ниркової та печінкової недостатності, тиреотоксикозу, ожиріння порушується елімінація антибіотика з організму та підвищується його концентрація в крові; токсичні прояви антибіотиків можуть посилюватись при одночасному призначенні деяких інших медикаментів (наприклад, фуросемід потенціює нефротоксичний вплив гентаміцину).

№ слайду 59

Опис слайду:

№ слайду 60

Опис слайду:

Критерії ефективності антибактеріальної терапії (оцінка ефективності антибактеріальної терапії має проводитися через 48-72 години) – зниження інтоксикації; - Зниження температури; - Відсутність дихальної недостатності. - Загальний аналіз крові – на 2-3 день лікування та після закінчення антибактеріальної терапії. - Біохімічний аналіз крові – контроль через 1 тиждень за наявності змін у першому дослідженні чи клінічному погіршенні. - Дослідження газів крові (при тяжкому перебігу) – щодня до нормалізації показників. - Рентгенографія грудної клітки – через 2-3 тижні після початку лікування; при погіршенні стану пацієнта – у більш ранні терміни.

Опис слайду:

Імунозамісна терапія Імунозамісна терапія · Нативна та/або свіжозаморожена плазма 1000 - 2000 мл за 3 доби · Імуноглобулін 6-10 г/доба одноразово в/в Корекція мікроциркуляторних порушень · - 1002 мл/добу (залежно від показників крові) · Ретаболіл 1 мл на 3 доби N 3 Кортикостероїдна терапія Преднізолон 60-90 мг внутрішньовенно або еквівалентні дози інших препаратів ситуаційно. Кратність та тривалість визначаються тяжкістю стану (інфекційно-токсичний шок, інфекційно-токсичне ураження нирок, печінки, бронхіальна обструкція тощо). Антиоксидантна терапія · Аскорбінова кислота - 2 г на добу per os · Рутин - 2 г на добу per os Антиферментні препарати · Контрикал та ін. 100 000 од.

№ слайду 65

Опис слайду:

Симптоматична терапія положення тіла (забезпечення становища інфільтрату вище здорових ділянок легеневої тканини для природного «знекровлення» інфільтрату та зменшення венозного кровотоку через нього; дихання при позитивному тиску в кінці видиху (покращення бронхіальної прохідності та попередження мікроателектазів); (при інтерстиціальному набряку легені); глюкокортикостероїди парентерально (пі інтерстиціальному набряку легені);

№ слайду 66

Опис слайду:

Симптоматична терапія Терапевтичні заходи з боку серцево-судинної системи включають: купірування інфекційно-токсичного шоку (плазмаферез, інфузії свіжозамороженої плазми, великомолекулярних декстранів, глюкокортикостероїди, пресорні аміни); зменшення легеневої гіпотензії (нітрати, еуфілін, блокатори кальцієвих каналів, блокатори ангіотензинперетворюючого ферменту); лікування серцевої (міокардіальної) недостатності (серцеві глікозиди, периферичні вазодилятатори, діуретики, препарати калію); лікування порушень серцевого ритму (препарати калію, калійзберігаючі діуретики, антиаритмічні препарати з урахуванням їхньої фармакодинаміки та побічних ефектів).

Опис слайду:

Реабілітаційна програма тренування дихальної мускулатури (створення опору на видиху); дихальну гімнастику, ручний масаж; рефлексотерапію (голкорефлексотерапія, електропунктура, лазерна пунктура, надшкірна електронейростимуляція); вплив штучного мікроклімату (гіпоксичні, гелій-кисневі суміші, аероіонізація, галотерапія); вібаційно-імпульсний масаж; електромагнітне випромінювання міліметрового діапазону у поєднанні з лазерним випромінюванням.

№ слайду 69

Опис слайду:

СТАНДАРТ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ з ПНЕВМОНІЄЮ, ВИКЛИКАНОЮ sTREPTOCOCCUS PNEUMONIAE; ПНЕВМОНІЄЮ, ВИКЛИКАНОЮ HAEMOPHILUS INFLUENZAE [ПАЛОЧКОЮ АФАНАСЬЄВА-ПФЕЙФФЕРА]; БАКТЕРІАЛЬНОЮ ПНЕВМОНІЄЮ, НЕ КЛАСИФІКОВОЮ У ІНШИХ РУБРИКАХ; ПНЕВМОНІЄЮ, ВИКЛИКАНОЇ ІНШИМИ ІНФЕКЦІЙНИМИ ЗБУДНИКАМИ, НЕКЛАСИФІКОВОЇ У ІНШИХ РУБРИКАХ; ПНЕВМОНІЄЮ БЕЗ УТОЧНЕННЯ ЗБУДНИКА; АБСЦЕСОМ ЛЕГКОГО З ПНЕВМОНІЄЮ (ПРИ ВИМОГІ СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ ДОПОМОГИ) СТАНДАРТ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ з ПНЕВМОНІЄЮ, ВИКЛИКАНОЮ sTREPTOCOCCUS PNEUMONIA; ПНЕВМОНІЄЮ, ВИКЛИКАНОЮ HAEMOPHILUS INFLUENZAE [ПАЛОЧКОЮ АФАНАСЬЄВА-ПФЕЙФФЕРА]; БАКТЕРІАЛЬНОЮ ПНЕВМОНІЄЮ, НЕ КЛАСИФІКОВОЮ У ІНШИХ РУБРИКАХ; ПНЕВМОНІЄЮ, ВИКЛИКАНОЇ ІНШИМИ ІНФЕКЦІЙНИМИ ЗБУДНИКАМИ, НЕКЛАСИФІКОВОЇ У ІНШИХ РУБРИКАХ; ПНЕВМОНІЄЮ БЕЗ УТОЧНЕННЯ ЗБУДНИКА; АБСЦЕСОМ ЛЕГКОГО З ПНЕВМОНІЄЮ (ЗА НАДАННЯ СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ ДОПОМОГИ) 1. Модель пацієнта Категорія вікова: діти, дорослі Нозологічна форма: Пневмонія, спричинена Streptococcus pneumoniae; Пневмонія, викликана Haemophilus influenzae [паличкою Афанасьєва-Пфейффера]; Пневмонія, спричинена Klebsiella pneumoniae; Пневмонія, викликана Pseudomonas (синьогнійною паличкою); Пневмонія, спричинена стафілококом; Пневмонія, викликана стрептококом групи B; Пневмонія, спричинена іншими стрептококами; Пневмонія, спричинена Escherichia coli; Пневмонія, спричинена іншими аеробними грамнегативними бактеріями; Пневмонія, спричинена, Інші бактеріальні пневмонії; Бактеріальна пневмонія неуточнена; Пневмонія, спричинена хламідіями; Пневмонія, спричинена іншими уточненими інфекційними агентами; Бронхопневмонія неуточнена; Пайова пневмонія неуточнена; Гіпостатична пневмонія неуточнена; Інша пневмонія, збудник не уточнений; Абсцес легені з пневмонією Код МКБ-10: J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6, J15.8, J15.9, J16.0, J16.8, J18.0, J18.1, J18.2, J18.8, J85.1, Фаза: гостра Стадія: тяжкий перебіг Ускладнення: незалежно від ускладнень Умова надання: стаціонарна допомога

№ слайду 70

Опис слайду:

№ слайда 71

Опис слайду:

1 слайд

2 слайд

Пневмонія - гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, що характеризується осередковим ураженням респіраторних відділів легень, наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації, що виявляється при фізикальному та/або інструментальному обстеженні, вираженими різною мірою гарячковою реакцією та інтоксикацією.

3 слайд

Поширеність пневмонії У Росії захворюваність становить 10-15%. Смертність від пневмонії становить: 18/100 000 Літальність при позалікарняній пневмонії: у молодих - 1-3% у літніх - 30% Літальність при госпітальній пневмонії - 20% У США - захворюваність - 3 000 000 випадків на рік смертність - 60 Правильна діагностика на амбулаторному етапі – 20% Діагностика у перші 3 дні хвороби – у 35% пацієнтів

5 слайд

Класифікація пневмоній ІІ. За місцем виникнення захворювання з урахуванням особливостей інфікування та стану імунологічної реактивності організму Позалікарняна. Виникла поза лікувальним закладом. Синоніми – домашня, амбулаторна. Госпітальна. Виникла у лікувальній установі. Синоніми – внутрішньолікарняна, нозокоміальна. ВАП (рання та пізня) Аспіраційна пневмонія Пневмонія в осіб із дефіцитом імунітету. (ВІЛ інфекції, хронічний гепатит, ятрогенна імуносупресія, літній вік)

6 слайд

Класифікація пневмоній ІІІ. За поширеністю вогнища ураження Лобулярна Субсегментарна Сегментарна Пайова одностороння двостороння

7 слайд

8 слайд

9 слайд

IV. За перебігом захворювання гостра - до 4 тижнів затяжна Класифікація пневмоній Причини затяжного перебігу пневмонії: Локальна обструкція дихальних шляхів (рак, аденома, мукоїдна закупорка і т.д.) Бронхоектазії Кістозний фіброз

10 слайд

Класифікація пневмоній V. За ступенем тяжкості легка t - менше 38 ° С ЧД менше 20 в хв ЧСС = +10 уд.в хв на 1 ° С 120 хв і не корелює з t Олігурія Гіпотонія АТ менше 100/60 мм рт ст Лейкоцитоз більше 25 000 або менше 4 000 Ра О2 менше 60 мм рт.ст., Ра СО2 більше 50 мм рт.ст. крупозна пневмонія наявність плеврального випоту наявність інших ускладнень 9 9 9

11 слайд

Причини виникнення пневмонії Зниження ефективності захисних сил макроорганізму Масивність дози мікроорганізму Підвищена вірулентність

12 слайд

Патогенез розвитку пневмонії Аспірація секрету ротоглотки Вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми Гематогенний шлях (Поширення гематогенним з позалегеневого вогнища - ендокардит трикуспідального клапана, септичний тромбофлебіт вен тазу) Транслокаційний шлях: непряме поширення інфекцій Лімфогенний (з осередків інфекції – мигдалини)

13 слайд

Елімінацію інфікованого секрету і стерильність нижніх дихальних шляхів забезпечують: 1. Кашльовий рефлекс 2. Мукоциліарний кліренс 3. Антибактеріальна активність альвеолярних макрофагів і секреторних імуноглобулінів Аспірація секрету ротоглотки

14 слайд

Етіологія пневмонії безпосередньо пов'язана з нормальною мікрофлорою, що колонізує верхні відділи дихальних шляхів. Видовий склад мікрофлори верхніх дихальних шляхів залежить від характеру навколишнього середовища, віку пацієнта, імунітету. Це зумовило розподіл пневмоній на всередині та позалікарняні.

16 слайд

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae< 5% заболеваний. В первую очередь при сахарном диабете, ХПН, циррозе, гепатите Staphylococcus aureus Менее 5% заболеваний. Наркоманы, хронический гемодиализ, на фоне ОРВИ Legionella pneumoniae Грамотриц. микроорганизм. Менее 2% заболеваний. Вторая по частоте причина летальных исходов Нетипичные, неактуальные, редкие возбудители внебольничной пневмонии

17 слайд

Клінічні прояви пневмонії Симптоми: Початок – гострий. Гарячка, як правило з ознобом. Може бути відсутнім у ослаблених хворих та літніх Кашель. З'являється з перших годин хвороби. На початку сухий, потім продуктивний. Мають значення колір та обсяг мокротиння. Біль у грудях. Пов'язана з диханням, результатом залученням до процесу плеври. "Малі симптоми". Головний біль, м'язовий біль, слабкість, зниження апетиту, стомлюваність не специфічні та свідчать про виразність інтоксикації.

18 слайд

Клінічні прояви пневмонії Задишка. Виникає при вираженому ураженні. Дозволяє оцінити рівень тяжкості стану. Тахікардія. ЧСС від нормальних величин до 140 ударів за хвилину. Корелює з тяжкістю стану. Оцінка ДН за клінічними проявами ДН I – задишка при навантаженні ДН II – задишка у спокої ДН III – задишка у спокої супроводжується підключенням допоміжної дихальної мускулатури.

19 слайд

Фізичне обстеження Перкусія. При осередкових пневмоніях малоінформативна. При крупозній пневмонії значущість зростає. Характерний тупий звук. Аускультація. Характерні звучні вологі (дрібнозухристі) хрипи. Бронхіальне дихання, крепітація характерні для крупозної пневмонії. Пальпації. Діагностично значуща для виявлення ексудату крупозної пневмонії.

20 слайд

Інструментальні дослідження Рентгенографія грудної клітки. Пізніше 10-12 годин - інфільтративні тіні. Загальний аналіз крові. Лейкоцитоз, зсув формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів, рідко-лейкемоїдна реакція (несприятливий прогноз), збільшення ШОЕ. Мокрота - забарвлення мазка за Грамом, культуральне дослідження Функція зовнішнього дихання - порушення характеристик свідчить про тяжкість стану, рестриктивні порушення. Дослідження газів крові

21 слайд

Класифікація ДН із газів крові Ра О2, мм рт.ст. Ра СО2, мм рт. ДН I 80-95 30-40 ДН II менше 70 40-60 ДН III близько 50 більше 60

22 слайд

Особливості клінічної картини пневмонії Пневмококова пневмонія Характерно гострий початок, висока лихоманка. Виникає у ослаблених та алкоголіків. Убога аускультативна картина. Швидкий перебіг, формування абсцесів, гангрени легені. Мокрота кольору чорно-смородинового желе. Висока смертність.

23 слайд

Особливості клінічної картини пневмонії Пневмонія у літніх людей На 1 місце виходить убогість симптомів, велика роль «мозкових» проявів Пневмонія, викликана мікоплазмою Характеризується поступовим початком, частіше зустрічається у осіб молодше 30 років. Часто в організованих колективах, епідемічний характер поразки, виражена інтоксикація Пневмонія, викликана легіонелою При роз'їзному характері роботи (готелі, гуртожитки), робота на складах, в офісах. Часті полісегментарні ураження.

24 слайд

Основні ускладнення пневмонії Ексудативний випіт Емпієм плеври Деструкція легеневої тканини, абсцедування Інфекційно-токсичний шок Гострий респіраторний дистрес синдром Гостра дихальна недостатність Септичний шок Бактеріємія, сепсис Міокардит, перикардит, нефрит Бронхос

25 слайд

Ускладнення пневмонії 1. Ексудативний плеврит. Потребує пункції при рівні рідини вище IV-V ребра та ідентифікації характеру рідини. Обговорюється питання про внутрішньоплевральне введення антибіотиків. 2. Абсцес легені. Неефективність антибактеріальної терапії. Виражена інтоксикація. Формування округлої тіні. Обговорюється питання дренування. При прориві у бронх – лікувальна бронхоскопія. 3. Гангрена легені. Вкрай важкий прогноз. Характерна для пацієнтів із попередньою патологією. Обговорюється питання резекції легені.

26 слайд

27 слайд

Критерії для госпіталізації пацієнта з пневмонією віком старше 70 років Супутні захворювання: ХСН ХОЗЛ Хр. гепатит, хр. нефрит Цукровий діабет алкоголізм, наркоманія імменодиффіцит Неефективність амбулаторного лікування протягом 3х днів Тяжкий клінічний стан пацієнта: сплутаність або зниження свідомості можливість аспірації ЧД більше 30 в хв ознаки ХНН Соціальні показання

28 слайд

Організація лікування вдома 1-й візит до пацієнта постановка діагнозу на підставі клініки та анамнезу визначення ступеня важкості та показань до госпіталізації призначення лікування та обстеження (рентгенограма, аналізи крові, мокротиння) 2-й візит до пацієнта рентгенограми та аналізу крові клінічна оцінка ефективності лікування та необхідності госпіталізації (зниження температури та інтоксикації, відсутність дихальної недостатності) 3-й візит до пацієнта (6-й день хвороби) оцінка аналізу мокротиння клінічна оцінка ефективності лікування та необхідності госпіталізації, за необхідності дослідження крові, мокротиння, рентгенограма 4-й візит до пацієнта (7-10 день хвороби) клінічна оцінка ефективності лікування та необхідності госпіталізації, оцінка рентгенограми та аналізів крові, мокротиння

29 слайд

Течія пневмонії I. Гостра течія При початку терапії в 1 добу захворювання рентгенографічно виявляється інфільтрація легеневої тканини зникає на 21 день. Клінічні симптоми стихають на 4-7 день. ІІ. Затяжний перебіг клінічні та рентгенографічні ознаки зберігаються більше 4 тижнів. Характерно для літніх хворих, алкоголіків, курців та при неефективності антибактеріальної терапії.

30 слайд

Можливе формулювання діагнозу 1. Позалікарняна (пневмококова) бронхопневмонія в 4 і 5 сегментах правої легені, легка течія. ДН I. 2. Позалікарняна (пневмококова) крупозна пневмонія нижньої частки правої легені (8-10 сегменти), важка, затяжна течія. Ускладнення: інфекційно-токсичний шок, правосторонній ексудативний плеврит, ДН ІІІ. 3. Нозокоміальна (стафілококова) бронхопневмонія в 8-9 сегментах лівої легені, середньотяжка, затяжна течії, ДН II.

31 слайд

Диференціальний діагноз гострої пневмонії При відсутності позитивних змін на рентгенографії на 7-10 день та здійсненій зміні антибактеріального препарату диференціальний діагноз проводиться з: осередково-інфільтративний туберкульоз карцинома саркоїдоз рецидивуюча ТЕЛА

32 слайд

Емпірична терапія позагоспітальних пневмоній Неважкі пневмонії у осіб до 60 років без супутніх захворювань 1. Найбільш ймовірні збудники S.Pneumoniae, M. Pneumoniae, H. influenzae, C. Pneumoniae Основні: Амінопеніциліни внутрь левофлоксацин, моксифлоксацин) всередину

33 слайд

Емпірична терапія позашпитальних пневмоній Пневмонії у осіб старше 60 років та/або з супутніми захворюваннями (цукровий діабет, ХОЗЛ, ХСН, цироз печінки, алкоголізм, наркоманія) 2. Найбільш ймовірні збудники S.Pneumoniae, H. influenzae : Амоксицилін/клавуланат всередину Цефалоспорини II покоління (цефуроксим аксетил) всередину Альтернативні: Фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) всередину

34 слайд

Емпірична терапія госпіталізованих хворих 3. Пневмонія легкого перебігу Найбільш ймовірні збудники S.Pneumoniae, H. influenzae, С.Pneumoniae, S.aureus, Enterobacteriaceae Основні: Бензилпеніцилін в/в, в/м Ампіцлінлін/ в/в Цефуроксим в/в, в/м Цефтріаксон в/в, в/м Альтернативні: Фторхінолони (левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в/в)

35 слайд

Емпірична терапія госпіталізованих хворих Клінічно важкі пневмонії 4. Найбільш ймовірні збудники S. Pneumoniae, Legionella spp, S.aureus, Enterobacteriaceae Основні: Амоксицилін/клавуланат + макролід в/в Цефотаксим + макролід в/в левофлоксацин внутрішньовенно, моксифлоксацин внутрішньовенно, ципрофлоксацин + цефалоспорини III покоління Карбапенеми

36 слайд

Тривалість антибактеріальної терапії позалікарняних пневмоній Позашпитальна пневмонія не ускладнена - завершення терапії після досягнення стійкої нормалізації температури протягом 4-5 днів. 10 днів. Позашпитальна пневмонія мікоплазмова, хламідіозна – 14 днів. Досягнення початкового ефекту в межах цих термінів не є підставою для скасування антибактеріальної терапії. Лабораторні та рентгенографічні показники, що зберігаються, не є підставою для збереження антибактеріальної терапії. Будь-яке ускладнення – індивідуальна терапія.

37 слайд

Госпітальні пневмонії Поява легеневого інфільтрату через 48 годин після госпіталізації з підтвердженням його інфекційної природи (лейкоцитоз, гарячка, поява мокротиння) при виключенні інфекції, яка могла б перебувати в інкубаційному періоді Джерела зараження: Інше навколишнього середовища) Сам пацієнт – носій флори (аутоінфекція)

38 слайд

Збудники шпитальної пневмонії Грамнегативна флора Pseudomonas aeroginoza – 16% Klebsiella spp. - 11,6% Enterobacter spp. – 9,4% E. Coli – 8% Proteus spp. – 5% Грампозитивна флора S. aureus – 12,9% S. Pneumoniae – 5% Полімікробна етіологія – 40% .

39 слайд

З моменту госпіталізації починається колонізація верхніх дихальних шляхів новою (внутрішньолікарняною) флорою. До факторів, що визначають колонізацію, відносять: тривалість перебування в стаціонарі попередня антибактеріальна терапія супутня патологія специфіка лікувальної установи Кількісна оцінка виділених м/о для диференціації колонізації та інфікування Мокрота Ендотрахеальний аспірат Бронхоальвеолярний лам

40 слайд

«Ранні» внутрішньогоспільні пневмонії обумовлені нормальною мікрофлорою ВДП «Пізні» або антибактеріальними препаратами, що виникли на фоні лікування, частіше викликані Klebsiella, Enterobacter spp., Pseudomonas aerugenosa, Staphylococcus spp. Для цих штамів характерна стійкість до основних класів антибактеріальних препаратів.

41 слайд

Фактори ризику розвитку госпітальної пневмонії Літній вік ХОЗЛ Порушення свідомості Травма Тяжкість захворювання Аспірація Ендотрахеальна інтубація Торакальні та абдомінальні операції Назогастральна інтубація Нейром'язове захворювання

42 слайд

Критерії діагнозу госпітальна пневмонія Критерії Клінічні ознаки Рентгенологічні Клінічні (необхідно 2 і більше ознаки) Фізикальні Лабораторні Мікробіологічні Часткова або осередкова інфільтрація Температура 38°С і більше ЧДД більше 20 в хв , крепітація Притуплення перкуторного звуку Бронхіальне дихання Лейкоцитоз більше 12 * 109 / л або лейкопенія менше 4 * 109 / л Зсув лейкоцитарної формули вліво або абсолютний нейтрофілоз Виділення збудника з мокротиння, гемокультури в діагностично-значному

43 слайд

Критерії тяжкого перебігу госпітальної пневмонії Виражена дихальна недостатність (ЧДД>30 за хв) Швидка негативна рентгенологічна динаміка, мультилобарне ураження або абсцедування) Клінічні ознаки тяжкого сепсису з гіпотонією (САД)< 90 мм рт.ст., ДАД

44 слайд

Фактори ризику летального результату при госпітальній пневмонії Літній вік Гіпотензія або шок Нейтропенія Цукровий діабет Білатеральна поразка Бактеріємія Попереднє застосування антибіотиків Неадекватна антибіотикотерапія Збудник Pseudomonas aerugenosa Вентилятор-асоційована пневмонія

45 слайд

Діагностичний мінімум обстеження пацієнта з підозрою на госпітальну пневмонію Рентгенограма легенів у 2-х проекціях Мікробіологічне дослідження мокротиння з забарвленням за Грамом та мікроскопією Культуральне дослідження мокротиння з кількісною оцінкою виділеного збудника гемоглобін, гематокрит, лейкоцити, формула, тромбоцити) Біохімія крові (сечовина, креатинін, електроліти) рH, pO2, pCO2

46 слайд

Емпірична терапія госпітальних пневмоній Неважкий перебіг, немає факторів ризику, не було попередньої антибактеріальної терапії 1. Найімовірніші збудники Str. Pneumoniae, Staph. Aureus, Enterobacteriaceae Препарати 1-го ряду Основні: Цефуроксим+Гентаміцин Амоксиклав+Гентаміцин Альтернативні: Цефотаксим Цефтріаксон Препарати 2-го ряду (резерв) Цефепім, Офлоксацин, Пефлоксацин

47 слайд

Емпірична терапія госпітальних пневмоній Тяжкий перебіг або наявність факторів ризику або попереднє антибактеріальне лікування 2. Найбільш ймовірні збудники Enterobacteriaceae, Staph. Aureus, Str. Pneumoniae, Acinetobacter spp. Препарати 1-го ряду Основні Цефотаксим Цефтріаксон (+/- Аміноглікозид) Альтернативні Тикарцилін/клавуланат Піперацилін/Тазобактам Препарати 2-го ряду (резерв) Цефепім, Ципрофлоксацин, Іміпенем, Меропенем

48 слайд

Емпірична терапія госпітальних пневмоній Будь-яка течія та наявність або відсутність факторів ризику, Р.aerugenosa 3. Найбільш ймовірні збудники Р.aerugenosa, Enterobacteriaceae, Staph. Aureus, Str. Pneumoniae Препарати 1-го ряду Основні: цефалоспорини III покоління Цефтазидим Цефоперазон (+/- Аміноглікозид) Альтернативні Цефепім Ципрофлоксацин (+аміноглікозид) Препарати 2-го ряду (резерв) Іміпенем+Амікацин, Меро

49 слайд

Емпірична терапія госпітальних пневмоній Ризик аспірації або абсцедування 4. Найімовірніші збудники Str. Pneumoniae, Staph. Aureus, К. Pneumoniae, Анаероби Препарати 1-го ряду Основні Лінкоміцин +/- Аміноглікозід Амоксицилін/клавуланат Альтернативні Цефалоспорин III + Лінкоміцин або метронідазол Тикарцилін/клавуланат Препарати 2-го ряду (резермон)

50 слайд

Вентилятор-асоційовані пневмонії (ВАП) Це госпітальна пневмонія, що виникла через 48 годин і більше після інтубації трахеї та проведення ШВЛ за відсутності ознак пневмонії на момент інтубації Ранні Пізні 5-7 діб ШВЛ Enterobacteriaceae H. Influenzaоти Aerugenosa Actinobacter spp., S. aureus Дуже висока резистентність до антибіотиків Імовірний збудник оцінюється за провідною флорою конкретної установи.

51 слайд

Фактори ризику ВАП та умови, що сприяють їх реалізації Фактори Умови Зниження резистентності організму Маленькі діти, літні люди, тяжкі супутні захворювання, імуносупресія Колонізація ротоглотки та шлунка Антибактеріальна терапія, госпіталізація в реанімаційне відділення, хронічні захворювання інтубація, назогастральний зонд, горизонтальне положення на спині Утруднення нормальної санації трахеї Операції на голові, шиї, органах грудної клітки та верхнього поверху черевної порожнини, іммобілізація

53 слайд

Тривалість антибактеріальної терапії госпітальної пневмонії Тривалість антибактеріального лікування вибирається індивідуально, залежно від тяжкості захворювання, швидкості настання клінічного ефекту та типу збудника. СЕРЕДНЯ Тривалість антибактеріальної терапии 7-14 днів СТАФІЛОКОКОВА ПНЕВМОНІЯ 14-21 день у пацієнтів з муковісцидозом - 21 день

54 слайд

Ступінчаста антибактеріальна терапія пневмонії. Парентеральний етап Пероральний етап Ціль: зниження вартості лікування та часу перебування в стаціонарі. Спосіб - використання двох лікарських форм: одного й того препарату препаратів, близьких по антимікробному спектру. Критерії переходу: зменшення інтенсивності кашлю, задишки; зменшення обсягу мокротиння; нормальна температура тіла при 2-х вимірах з інтервалом у 8 годин.

57 слайд

Середній термін тимчасової непрацездатності при лікуванні пневмонії Легкий перебіг пневмонії мінімальний термін стаціонарного лікування 15 днів, період реконвалесценції в амбулаторних умовах – 6-7 днів. Т.ч. загальний період трудовтрат - 21-22 дні Перебіг пневмонії середньої тяжкості терміни стаціонарного лікування 21-22 дні, період реконвалесценції в амбулаторних умовах - 5-6 днів. Т.ч. загальний період трудовтрат – 28 днів Перебіг пневмонії тяжкого ступеня тяжкості терміни стаціонарного лікування 35-50 днів, період реконвалесценції в амбулаторних умовах – 10-15 днів. Т.ч. загальний період працьовтрат – 60-65 днів

58 слайд

Критерії відновлення працездатності Стійка ліквідація всіх клінічних симптомів Нормалізація температури протягом 10-14 днів Нормалізація аускультативної картини Зникнення ознак інтоксикації Нормалізація лабораторних клінічних показників (стійка тенденція до зменшення та нормалізації ШОЕ)

59 слайд

Диспансеризація пацієнтів після перенесеної пневмонії Пацієнти після перенесеної пневмонії активно спостерігаються протягом 6 місяців, оглядаючись за цей час двічі: на 1-му та 6-му місяці після виписки зі стаціонару. На цих візитах контролюються – Клінічний аналіз крові Клінічний аналіз мокротиння Спірографія Флюрографія

60 слайд

Схема амбулаторного доліковування пацієнтів після перенесеної пневмонії 1-й місяць 2-й місяць Для всіх пацієнтів – фізіотерапія для пацієнтів, які перенесли тяжку пневмонію – призначення пероральних протизапальних препаратів на 14 днів Малі імуномодулятори , що перенесли важку пневмонію – масаж, фізіотерапія 6-й місяць Оздоровлення в санаторії-профілакторії, загартовувальні процедури При відсутності рецидивів або інших запальних захворювань пацієнт знімається з диспансерного обліку

61 слайд

Показання для направлення на МСЕК

Презентація зі слайдів

Текст слайду: Пневмонії

Текст слайду: Пневмонія - гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, що характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень, наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації, що виявляється при фізикальному та/або інструментальному обстеженні, вираженими різною мірою гарячковою реакцією та

Текст слайду: Поширеність пневмонії У Росії захворюваність становить 10-15%. Смертність від пневмонії становить: 18/100 000 Літальність при позалікарняній пневмонії: у молодих - 1-3% у літніх - 30% Літальність при госпітальній пневмонії - 20% У США - захворюваність - 3 000 000 випадків на рік смертність - 60 Правильна діагностика на амбулаторному етапі – 20% Діагностика у перші 3 дні хвороби – у 35% пацієнтів

Текст слайду: Класифікація пневмоній ІІ. За місцем виникнення захворювання з урахуванням особливостей інфікування та стану імунологічної реактивності організму Позалікарняна. Виникла поза лікувальним закладом. Синоніми – домашня, амбулаторна. Госпітальна. Виникла у лікувальній установі. Синоніми – внутрішньолікарняна, нозокоміальна. ВАП (рання та пізня) Аспіраційна пневмонія Пневмонія в осіб із дефіцитом імунітету. (ВІЛ інфекції, хронічний гепатит, ятрогенна імуносупресія, літній вік)

Текст слайду: Класифікація пневмоній ІІІ. За поширеністю вогнища ураження Лобулярна Субсегментарна Сегментарна Пайова одностороння двостороння

Текст слайду: Сегментарна будова легень. Передня та задня проекції

Текст слайду: Сегментарна будова легень. Бічні проекції.

Текст слайду: IV. За перебігом захворювання гостра - до 4 тижнів затяжна Класифікація пневмоній Причини затяжного перебігу пневмонії: Локальна обструкція дихальних шляхів (рак, аденома, мукоїдна закупорка і т.д.) Бронхоектазії Кістозний фіброз

Слайд №10

Текст слайду: Класифікація пневмоній V. За ступенем тяжкості легка t - менше 38 ° С ЧД менше 20 в хв ЧСС = +10 уд.в хв на 1 ° С хв ЧСС більше 120 хв і не корелює з t Олігурія Гіпотонія АТ менше 100/60 мм рт ст Лейкоцитоз більше 25 000 або менше 4 000 Ра О2 менше 60 мм рт.ст., Ра СО2 більше 50 мм рт.ст. крупозна пневмонія наявність плеврального випоту наявність інших ускладнень 9 9 9

Слайд №11

Текст слайду: Причини виникнення пневмонії Зниження ефективності захисних сил макроорганізму Масивність дози мікроорганізму Підвищена вірулентність

Слайд №12

Текст слайду: Патогенез розвитку пневмонії Аспірація секрету ротоглотки Вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми Гематогенний шлях (Поширення гепатогенних клітини. Лімфогенний (з осередків інфекції – мигдалини)

Слайд №13

Текст слайду: Елімінацію інфікованого секрету і стерильність нижніх дихальних шляхів забезпечують: 1. Кашльовий рефлекс 2. Мукоциліарний кліренс 3. Антибактеріальна активність альвеолярних макрофагів та секреторних імуноглобунінів

Слайд №14

Текст слайду: Етіологія пневмонії безпосередньо пов'язана з нормальною мікрофлорою, що колонізує верхні відділи дихальних шляхів. Видовий склад мікрофлори верхніх дихальних шляхів залежить від характеру навколишнього середовища, віку пацієнта, імунітету. Це зумовило розподіл пневмоній на всередині та позалікарняні.

Слайд №15

Слайд №16

Текст слайду: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae< 5% заболеваний. В первую очередь при сахарном диабете, ХПН, циррозе, гепатите Staphylococcus aureus Менее 5% заболеваний. Наркоманы, хронический гемодиализ, на фоне ОРВИ Legionella pneumoniae Грамотриц. микроорганизм. Менее 2% заболеваний. Вторая по частоте причина летальных исходов Нетипичные, неактуальные, редкие возбудители внебольничной пневмонии

Слайд №17

Текст слайду: Клінічні прояви пневмонії Симптоми: Початок – гострий. Гарячка, як правило з ознобом. Може бути відсутнім у ослаблених хворих та літніх Кашель. З'являється з перших годин хвороби. На початку сухий, потім продуктивний. Мають значення колір та обсяг мокротиння. Біль у грудях. Пов'язана з диханням, результатом залученням до процесу плеври. "Малі симптоми". Головний біль, м'язовий біль, слабкість, зниження апетиту, стомлюваність не специфічні та свідчать про виразність інтоксикації.

Слайд №18

Текст слайду: Клінічні прояви пневмонії Задишка. Виникає при вираженому ураженні. Дозволяє оцінити рівень тяжкості стану. Тахікардія. ЧСС від нормальних величин до 140 ударів за хвилину. Корелює з тяжкістю стану. Оцінка ДН за клінічними проявами ДН I – задишка при навантаженні ДН II – задишка у спокої ДН III – задишка у спокої супроводжується підключенням допоміжної дихальної мускулатури.

Слайд №19

Текст слайду: Фізичне обстеження Перкусія. При осередкових пневмоніях малоінформативна. При крупозній пневмонії значущість зростає. Характерний тупий звук. Аускультація. Характерні звучні вологі (дрібнозухристі) хрипи. Бронхіальне дихання, крепітація характерні для крупозної пневмонії. Пальпації. Діагностично значуща для виявлення ексудату крупозної пневмонії.

Слайд №20

Текст слайду: Інструментальні дослідження Рентгенографія грудної клітки. Пізніше 10-12 годин - інфільтративні тіні. Загальний аналіз крові. Лейкоцитоз, зсув формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів, рідко-лейкемоїдна реакція (несприятливий прогноз), збільшення ШОЕ. Мокрота - забарвлення мазка за Грамом, культуральне дослідження Функція зовнішнього дихання - порушення характеристик свідчить про тяжкість стану, рестриктивні порушення. Дослідження газів крові

Слайд №21

Текст слайду: Класифікація ДН із газів крові Ра О2, мм рт.ст. Ра СО2, мм рт. ДН I 80-95 30-40 ДН II менше 70 40-60 ДН III близько 50 більше 60

Слайд №22

Текст слайду: Особливості клінічної картини пневмонії Пневмококова пневмонія Характерно гострий початок, висока лихоманка Пневмонія, спричинена клебсієлою Дуже тяжкий перебіг. Виникає у ослаблених та алкоголіків. Убога аускультативна картина. Швидкий перебіг, формування абсцесів, гангрени легені. Мокрота кольору чорно-смородинового желе. Висока смертність.

Слайд №23

Текст слайду: Особливості клінічної картини пневмонії Пневмонія у літніх людей На 1 місце виходить убогість симптомів, велика роль «мозкових» проявів Пневмонія, викликана мікоплазмою Характеризується поступовим початком, частіше зустрічається у осіб молодше 30 років. Часто в організованих колективах, епідемічний характер поразки, виражена інтоксикація Пневмонія, викликана легіонелою При роз'їзному характері роботи (готелі, гуртожитки), робота на складах, в офісах. Часті полісегментарні ураження.

Слайд №24

Текст слайду: Основні ускладнення пневмонії Ексудативний випіт Емпіема плеври Деструкція легеневої тканини, абсцедування Інфекційно-токсичний шок Гострий респіраторний дистрес синдром Гостра дихальна недостатність Септичний шок Бактеріємія, сепсис Міокардит, перикард,

Слайд №25

Текст слайду: Ускладнення пневмонії 1. Ексудативний плеврит. Потребує пункції при рівні рідини вище IV-V ребра та ідентифікації характеру рідини. Обговорюється питання про внутрішньоплевральне введення антибіотиків. 2. Абсцес легені. Неефективність антибактеріальної терапії. Виражена інтоксикація. Формування округлої тіні. Обговорюється питання дренування. При прориві у бронх – лікувальна бронхоскопія. 3. Гангрена легені. Вкрай важкий прогноз. Характерна для пацієнтів із попередньою патологією. Обговорюється питання резекції легені.

Слайд №26

Текст слайду:

Слайд №27

Текст слайду: Критерії для госпіталізації пацієнта з пневмонією віком старше 70 років Супутні захворювання: ХСН ХОЗЛ Хр. гепатит, хр. нефрит Цукровий діабет алкоголізм, наркоманія імменодиффіцит Неефективність амбулаторного лікування протягом 3х днів Тяжкий клінічний стан пацієнта: сплутаність або зниження свідомості можливість аспірації ЧД більше 30 в хв ознаки ХНН Соціальні показання

Слайд №28

Текст слайду: Організація лікування вдома 1-й візит до пацієнта постановка діагнозу на підставі клініки та анамнезу визначення ступеня тяжкості та показань до госпіталізації призначення лікування та обстеження (рентгенограма, аналізи крові, мокротиння) хвороби) оцінка рентгенограми та аналізу крові клінічна оцінка ефективності лікування та необхідності госпіталізації (зниження температури та інтоксикації, відсутність дихальної недостатності) 3-й візит до пацієнта (6-й день хвороби) оцінка аналізу мокротиння клінічна оцінка ефективності лікування та необхідності госпіталізації, при необхідності зміна антибіотика повторне дослідження крові, мокротиння, рентгенограма 4-й візит до пацієнта (7-10 день хвороби) клінічна оцінка ефективності лікування та необхідності госпіталізації, оцінка рентгенограми та аналізів крові, мокротиння

Слайд №29

Текст слайду: Течія пневмонії I. Гостра течія На початку терапії в 1 добу захворювання рентгенографічно виявляється інфільтрація легеневої тканини зникає на 21 день. Клінічні симптоми стихають на 4-7 день. ІІ. Затяжний перебіг клінічні та рентгенографічні ознаки зберігаються більше 4 тижнів. Характерно для літніх хворих, алкоголіків, курців та при неефективності антибактеріальної терапії.

Слайд №30

Текст слайду: Можливе формулювання діагнозу 1. Позалікарняна (пневмококова) бронхопневмонія в 4 і 5 сегментах правої легені, легка течія. ДН I. 2. Позалікарняна (пневмококова) крупозна пневмонія нижньої частки правої легені (8-10 сегменти), важка, затяжна течія. Ускладнення: інфекційно-токсичний шок, правосторонній ексудативний плеврит, ДН ІІІ. 3. Нозокоміальна (стафілококова) бронхопневмонія в 8-9 сегментах лівої легені, середньотяжка, затяжна течії, ДН II.

Слайд №31

Текст слайда: Диференціальний діагноз гострої пневмонії При відсутності позитивних змін на рентгенографії на 7-10 день та здійсненій зміні антибактеріального препарату диференціальний діагноз проводиться з: осередково-інфільтративний туберкульоз карцинома саркоїдоз вод бронхів

Слайд №32

Текст слайду: Емпірична терапія позашпитальних пневмоній Нетяжкі пневмонії у осіб до 60 років без супутніх захворювань 1. Найбільш ймовірні збудники S.Pneumoniae, M. Pneumoniae, H. influenzae, C. Pneumoniae Основні: всередину Фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) всередину

Слайд №33

Текст слайду: Емпірична терапія позашпитальних пневмоній Пневмонії в осіб старше 60 років та/або з супутніми захворюваннями (цукровий діабет, ХОЗЛ, ХСН, цироз печінки, алкоголізм, наркоманія) 2. Найбільш ймовірні збудники S.Pneumoniae, H. , Enterobacteriaceae Основні: Амоксицилін/клавуланат всередину Цефалоспорини II покоління (цефуроксим аксетил) всередину Альтернативні: Фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) всередину

Слайд №34

Текст слайду: Емпірична терапія госпіталізованих хворих 3. Пневмонія легкого перебігу Найбільш ймовірні збудники S.Pneumoniae, H. influenzae, С.Pneumoniae, S.aureus, Enterobacteriaceae Основні: Бензилпеніцилін в/в, в/м/в/ Амоксицилін/клавуланат внутрішньовенно Цефуроксим внутрішньовенно, внутрішньом'язовий Цефтріаксон внутрішньовенний, внутрішньом'язовий Альтернативні: Фторхінолони (левофлоксацин внутрішньовенно, моксифлоксацин внутрішньовенно)

Слайд №35

Текст слайду: Емпірична терапія госпіталізованих хворих Клінічно важкі пневмонії 4. Найбільш ймовірні збудники S. Pneumoniae, Legionella spp, S.aureus, Enterobacteriaceae Основні: Амоксицилін/клавуланат + макролід в/в Цефотаксим + макролі : Фторхінолони – левофлоксацин внутрішньовенно, моксифлоксацин внутрішньовенно, ципрофлоксацин +цефалоспорини III покоління.

Слайд №36

Текст слайду: Тривалість антибактеріальної терапії позалікарняних пневмоній Позашпитальна пневмонія не ускладнена - завершення терапії після досягнення стійкої нормалізації температури протягом 4-5 днів. 10 днів. Позашпитальна пневмонія мікоплазмова, хламідіозна – 14 днів. Досягнення первинного ефекту в межах цих термінів не є підставою для скасування антибактеріальної терапії. Лабораторні та рентгенографічні показники, що зберігаються, не є підставою для збереження антибактеріальної терапії. Будь-яке ускладнення – індивідуальна терапія.

Слайд №37

Текст слайду: Госпітальні пневмонії Поява легеневого інфільтрату через 48 годин після госпіталізації з підтвердженням його інфекційної природи (лейкоцитоз, лихоманка, поява мокротиння) при виключенні інфекції, яка могла б знаходитися в інкубаційному періоді Джерело зараження (інфекція з навколишнього середовища) Сам пацієнт – носій флори (аутоінфекція)

Слайд №38

Текст слайду: Збудники шпитальної пневмонії Грамнегативна флора Pseudomonas aeroginoza – 16% Klebsiella spp. - 11,6% Enterobacter spp. – 9,4% E. Coli – 8% Proteus spp. – 5% Грампозитивна флора S. aureus – 12,9% S. Pneumoniae – 5% Полімікробна етіологія – 40% .

Слайд №39

Текст слайду: З моменту госпіталізації починається колонізація верхніх дихальних шляхів новою (внутрішньолікарняною) флорою. До факторів, що визначають колонізацію, відносять: тривалість перебування в стаціонарі попередня антибактеріальна терапія супутня патологія специфіка лікувальної установи Кількісна оцінка виділених м/о для диференціації колонізації та інфікування Мокрота Ендотрахеальний аспірат Бронхоальвеолярний лам

Слайд №40

Текст слайду: «Ранні» внутрішньогоспільні пневмонії обумовлені нормальною мікрофлорою ВДП «Пізні» або антибактеріальними препаратами, що виникли на фоні лікування, частіше викликані Klebsiella, Enterobacter spp., Pseudomonas aerugenosa, Staphylococcus spp. Для цих штамів характерна стійкість до основних класів антибактеріальних препаратів.

Слайд №41

Текст слайду: Фактори ризику розвитку госпітальної пневмонії Літній вік ХОЗЛ Порушення свідомості Травма Тяжкість захворювання Аспірація Ендотрахеальна інтубація Торакальні та абдомінальні операції Назогастральна інтубація Нейром'язове захворювання

Слайд №42

Текст слайду: Критерії діагнозу госпітальна пневмонія Критерії Клінічні ознаки Рентгенологічні Клінічні (необхідно 2 і більше ознаки) Фізикальні Лабораторні Мікробіологічні Часткова або вогнищева інфільтрація Температура 38°С і більше ЧДД більше 20 в хв , ослаблення дихання, крепітація Притуплення перкуторного звуку Бронхіальне дихання Лейкоцитоз більше 12 * 109 / л або лейкопенія менше 4 * 109 / л

Слайд №43

Текст слайду: Критерії тяжкого перебігу госпітальної пневмонії Виражена дихальна недостатність (ЧДД>30 за хв) Швидка негативна рентгенологічна динаміка, мультилобарне ураження або абсцедування) Клінічні ознаки тяжкого сепсису з гіпотонією (САД)< 90 мм рт.ст., ДАД

Слайд №44

Текст слайду: Фактори ризику летального результату при госпітальній пневмонії Літній вік Гіпотензія або шок Нейтропенія Цукровий діабет Білатеральне ураження Бактеріємія Попереднє застосування антибіотиків Неадекватна антибіотикотерапія Збудник Pseudomonas aerugenosa Вентилятор-соці

Слайд №45

Текст слайду: Діагностичний мінімум обстеження пацієнта з підозрою на госпітальну пневмонію Рентгенограма легенів у 2-х проекціях Мікробіологічне дослідження мокротиння з забарвленням за Грамом і мікроскопією Аналіз крові (гемоглобін, гематокрит, лейкоцити, формула, тромбоцити) Біохімія крові (сечовина, креатинін, електроліти) рH, pO2, pCO2

Слайд №46

Текст слайда: Емпірична терапія госпітальних пневмоній Неважка течія, немає факторів ризику, не було попередньої антибактеріальної терапії 1. Найімовірніші збудники Str. Pneumoniae, Staph. Aureus, Enterobacteriaceae Препарати 1-го ряду Основні: Цефуроксим+Гентаміцин Амоксиклав+Гентаміцин Альтернативні: Цефотаксим Цефтріаксон Препарати 2-го ряду (резерв) Цефепім, Офлоксацин, Пефлоксацин

Слайд №47

Текст слайду: Емпірична терапія госпітальних пневмоній Тяжка течія або наявність факторів ризику, або попереднє антибактеріальне лікування 2. Найімовірніші збудники Enterobacteriaceae, Staph. Aureus, Str. Pneumoniae, Acinetobacter spp. Препарати 1-го ряду Основні Цефотаксим Цефтріаксон (+/- Аміноглікозид) Альтернативні Тикарцилін/клавуланат Піперацилін/Тазобактам Препарати 2-го ряду (резерв) Цефепім, Ципрофлоксацин, Іміпенем, Меропенем

Слайд №48

Текст слайду: Емпірична терапія госпітальних пневмоній Будь-яка течія та наявність або відсутність факторів ризику, Р.aerugenosa 3. Найбільш ймовірні збудники Р.aerugenosa, Enterobacteriaceae, Staph. Aureus, Str. Pneumoniae Препарати 1-го ряду Основні: цефалоспорини III покоління Цефтазидим Цефоперазон (+/- Аміноглікозид) Альтернативні Цефепім Ципрофлоксацин (+аміноглікозид) Препарати 2-го ряду (резерв) Іміпенем+Амікацин, Меро

Слайд №49

Текст слайду: Емпірична терапія госпітальних пневмоній Ризик аспірації або абсцедування 4. Найімовірніші збудники Str. Pneumoniae, Staph. Aureus, К. Pneumoniae, Анаероби Препарати 1-го ряду Основні Лінкоміцин +/- Аміноглікозід Амоксицилін/клавуланат Альтернативні Цефалоспорин III + Лінкоміцин або метронідазол Тикарцилін/клавуланат Препарати 2-го ряду (резермон)

Слайд №50

Текст слайду: Вентилятор-асоційовані пневмонії (ВАП) Це госпітальна пневмонія, що виникла через 48 годин і більше після інтубації трахеї та проведення ШВЛ за відсутності ознак пневмонії на момент інтубації Ранні Пізні 5-7 діб ШВЛ Enterobacteriaceaee In. антибіотиків невисока P. aerugenosa Actinobacter spp., S. aureus Дуже висока резистентність до антибіотиків Ймовірний збудник оцінюється за провідною флорою конкретної установи.

Слайд №51

Текст слайду: Фактори ризику ВАП та умови, що сприяють їх реалізації Фактори Умови Зниження резистентності організму Маленькі діти, літні люди, тяжкі супутні захворювання, імуносупресія шлунковий рефлюкс Ендотрахеальна інтубація, назогастральний зонд, горизонтальне положення на спині Утруднення нормальної санації трахеї Операції на голові, шиї, органах грудної клітки та верхнього поверху черевної порожнини, іммобілізація

Слайд №52

Текст слайду: Емпірична терапія ВАП пневмоній Карбапенеми (іміпенем, меропенем) + Ванкоміцин Цефалоспорініни ) + фторхінолони (ципрофлоксацин) або аміноглікозиди (амікацин або нетилміцин) + Ванкоміцин Оксазолідинон (Лінезолід)

Слайд №53

Текст слайду: Тривалість антибактеріальної терапії госпітальної пневмонії Тривалість антибактеріального лікування вибирається індивідуально, залежно від тяжкості захворювання, швидкості настання клінічного ефекту та типу збудника. СЕРЕДНЯ Тривалість антибактеріальної терапии 7-14 днів СТАФІЛОКОКОВА ПНЕВМОНІЯ 14-21 день у пацієнтів з муковісцидозом - 21 день

Слайд №54

Текст слайду: Ступінчаста антибактеріальна терапія пневмонії. Парентеральний етап Пероральний етап Ціль: зниження вартості лікування та часу перебування в стаціонарі. Спосіб - використання двох лікарських форм: одного й того препарату препаратів, близьких по антимікробному спектру. Критерії переходу: зменшення інтенсивності кашлю, задишки; зменшення обсягу мокротиння; нормальна температура тіла при 2-х вимірах з інтервалом у 8 годин.

Слайд №55

Текст слайду: Дози та схеми застосування антибактеріальних препаратів Оксацилін 0,5-1,0 г внутрішньо, внутрішньом'язово, внутрішньовенно в 4-6 разів на добу Амоксицилін 0,5-1,0 г внутрішньо, 3 рази на добу Карбеніцилін 4-5 г внутрішньом'язово, внутрішньовенно 4-6 разів на добу Амоксиклав 1,2 – 2,6 г внутрішньовенно 3 рази на добу 0,375-0,625 г внутрішньо 3 рази на добу Цефазолін 1-2 г внутрішньовенно м, внутрішньовенно 2-3 рази на добу Цефуроксим 0,75-3 г внутрішньом'язово, внутрішньовенно 3 рази на добу Цефотаксим 1-4 г внутрішньом'язово, внутрішньовенно 2-3 рази на добу Цефтріаксон 1- 3 г внутрішньом'язово, внутрішньовенно 1 раз на добу Цефепім 1-2 г внутрішньовенно 2 рази на добу Цефоперазон 1-4 г внутрішньом'язово, внутрішньовенно 2-3 рази на добу Цефтазидим 1-2 г внутрішньовенно м, внутрішньовенно 2-3 рази на добу

Слайд №56

Текст слайду: Дози і схеми застосування антибактеріальних препаратів Тобраміцин 80 мг внутрішньом'язово, внутрішньовенно 2-3 рази на добу Іміпенем 0,5-1 г внутрішньом'язово, внутрішньовенно 3-4 рази на добу Гентаміцин 80 мг в/м, в/в 2-3 рази на добу Амікацин 0,5 г в/м, в/в 2-3 рази на добу Доксициклін 0,1 г всередину, в/в 1-2 рази на добу Ерітроміцин 0, 5-1,0 г внутрішньо, внутрішньовенно 4 рази на добу Азитроміцин 0,25-0,5 г внутрішньо 1 раз на добу Лінкоміцин 0,3-0,6 г внутрішньо, внутрішньовенно 3-4 рази на добу Ципрофлоксацин 0,125-0,75 г внутрішньо 2 рази на добу 0,1-0,6 г внутрішньовенно 2 рази на добу Офлоксацин Пефлоксацин 0,2-0,4 г внутрішньо, внутрішньовенно 2 рази на добу 0,4-0 8 г внутрішньо, в/в 2 рази на добу

Слайд №57

Текст слайду: Середні терміни тимчасової непрацездатності при лікуванні пневмонії. Легкий перебіг пневмонії – мінімальний термін стаціонарного лікування 15 днів, період реконвалесценції в амбулаторних умовах – 6-7 днів. Т.ч. загальний період трудовтрат - 21-22 дні Перебіг пневмонії середньої тяжкості терміни стаціонарного лікування 21-22 дні, період реконвалесценції в амбулаторних умовах - 5-6 днів. Т.ч. загальний період трудовтрат – 28 днів Перебіг пневмонії тяжкого ступеня тяжкості терміни стаціонарного лікування 35-50 днів, період реконвалесценції в амбулаторних умовах – 10-15 днів. Т.ч. загальний період працьовтрат – 60-65 днів

Слайд №58

Текст слайду: Критерії відновлення працездатності Стійка ліквідація всіх клінічних симптомів Нормалізація температури протягом 10-14 днів Нормалізація аускультативної картини Зникнення ознак інтоксикації Нормалізація лабораторних клінічних показників

Слайд №59

Текст слайду: Диспансеризація пацієнтів після перенесеної пневмонії Пацієнти після перенесеної пневмонії активно спостерігаються протягом 6 місяців, оглядаючись за цей час двічі: на 1-му та 6-му місяці після виписки зі стаціонару. На цих візитах контролюються – Клінічний аналіз крові Клінічний аналіз мокротиння Спірографія Флюрографія

Слайд №60

Текст слайду: Схема амбулаторного долікування пацієнтів після перенесеної пневмонії 1-й місяць 2-й місяць Для всіх пацієнтів – фізіотерапія для пацієнтів, які перенесли важку пневмонію – призначення пероральних протизапальних препаратів на 14 днів. , для пацієнтів, які перенесли тяжку пневмонію – масаж, фізіотерапія 6-й місяць Оздоровлення в санаторії-профілакторії, які загартовують процедури

Слайд №61

Текст слайду: Показання для направлення на МСЕК Хворі, що перенесли важку деструктивну пневмонію Хворі, що перенесли важку пневмонію з плевритом, емпіємої плеври, пневмотораксом Хворі, що перенесли важку пневмонію з формуванням хронічної дихальної або серцево

Пневмонія — гостре інфекційне (переважно бактеріальне) захворювання, гостре інфекційне (переважно бактеріальне) обстеженнях, що супроводжується вираженими в різному ступені гарячковою реакцією та інтоксикацією, що супроводжується вираженими в різному ступені гарячковою реакцією та інтоксикацією.

Класифікація пневмоній Позалікарняна Типова (без виражених порушень імунітету) У пацієнтів з вираженими імунодефіцитними станами різного генезу Аспіраційна (абсцес легені) Нозокоміальна Власне нозокоміальна Вентилятор- асоційована Рання ВАП пізніша Інші категорії пацієнтів (АБТ у попередні 3 місяці, госпіталізація більше 2 діб у попередні 90 днів, перебування в установах тривалого догляду тощо)

Позалікарняна пневмонія - гостре захворювання, гостре захворювання, що виникло у позалікарняних умовах, або діагностоване в перші 48 год від моменту госпіталізації, що виникло у позалікарняних умовах, або діагностоване в перші 48 год від моменту госпіталізації, що супроводжується симптомами інфекції. виділення мокротиння, біль у грудній клітці, задишка тощо) і що супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманка, кашель, виділення мокротиння, біль у грудній клітці, задишка тощо) та рентгенологічними ознаками «свіжих» вогнищево- інфільтративних змін у легенях рентгенологічними ознаками «свіжих» осередково-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи за відсутності очевидної діагностичної альтернативи

Нозокоміальна пневмонія - пневмонія, яка розвивається у пацієнта не раніше ніж через 48 год від моменту госпіталізації, не викликана інфекцією, що перебувала на момент надходження в інкубаційному періоді пневмонія, що розвивається у пацієнта не раніше ніж через 48 год від моменту госпіталізації, не викликана інфекцією яка на момент надходження в інкубаційному періоді

Пневмонії, пов'язані з наданням медичної допомоги окремо виділяються в останні роки в зарубіжній літературі окремо виділяються в останні роки в зарубіжній літературі за умов виникнення є позалікарняними, проте СПЕКТР ЗБУДНИКІВ ТА ЇХ ПРОФІЛЬ І ЇХ ПРОФІЛЬ АНТИБІОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТІ схожий на збудники нозокоміальних пневмоній

Епідеміологія пневмонії захворюваність на пневмонію в РБ становить у середньому 10,0-13,8 на 1000 населення, збільшуючись серед осіб старше 50 років до 17,0 на 1000 населення захворюваність на пневмонію в РБ становить у середньому 10,0-13,8 на 1000 населення , збільшуючись серед осіб старше 50 років до 17,0 на 1000 населення США щорічно реєструється близько 4 млн. випадків позалікарняної пневмонії в США витрати на лікування ВБП у США становлять близько 10 млрд. доларів на рік пневмонія займає перше місце у структурі смертності від інфекційних захворювань у США

Основний патогенетичний механізм розвитку пневмоній: аспірація секрету ротоглотки з що містяться в ньому колонізуючі мікроорганізми influenzae, Гр- бактерій, анаеробів) мікроаспірація (часто) мікроаспірація (часто) макроаспірація (рідко за наявності сприятливих факторів – ОНМК, хронічний алкоголізм, повторне блювання) макроаспірація (рідко за наявності сприяючих факторів – ОНМК,

Інші більш рідкісні патогенетичні механізми розвитку пневмоній: Інгаляція мікробного аерозоліну Дисна вогнища інфекції Безпосереднє поширення інфекції з прилеглих вогнищ патології (внутрішньопечінковий або піддіафрагмальний абсцес тощо) Безпосереднє поширення інфекції з прилеглих вогнищ патології (внутрішньопечінковий або піддіафрагмальний абсцес і т.п. латентної інфекції (Pneumocystis jiroveci у разі вираженого ІДС)

Етіологія позалікарняної пневмонії (ВБП): 1. Streptococcus pneumoniae – «король ВБП», 30-50% всіх випадків 2. Атипові мікроорганізми (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) – до 30% 3-5% всіх випадків: 1. Haemophilus influenzae 2. Staphylococcus aureus 3. Klebsiella pneumoniae, ще рідше – інші бактерії сімейства Enterobacteriaceae

Етіологія ВБП визначається низкою чинників: віком хворих, тяжкістю захворювання, наявністю супутньої патології (чинників ризику) тощо. Етіологія ВБП визначається низкою чинників: віком хворих, тяжкістю захворювання, наявністю супутньої патології (чинників ризику) тощо. У дорослих, які переносять ВБП, часто виявляється змішана інфекція (в одному КІ практично у кожного другого з 346 обстежених пацієнтів з пневмококовою етіологією захворювання виявлялися серологічні ознаки активної інфекції, що викликається мікоплазмами або хламідіями) У дорослих, які переносять ВБП, КІ практично у кожного другого з 346 обстежених пацієнтів з пневмококовою етіологією захворювання виявлялися серологічні ознаки активної інфекції, що викликається мікоплазмами або хламідіями.

Основні збудники ВБП у амбулаторних пацієнтів: ВБП нетяжкої течії у осіб молодше 60 років без супутньої патології ВБП нетяжкої течії у осіб старше 60 років та/або з супутньою патологією S.pneumoniae M. pneumoniae C.pneumoniae S.pneu S. aureus Enterobacteriaceae

Основні збудники ВБП у госпіталізованих пацієнтів: ВБП нетяжкої течії – госпіталізація у відділення загального профілю ВБП важкої течії – госпіталізація у відділення реанімації та інтенсивної терапії S.pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceaee. S.aureus Enterobacteriaceae

Фактори ризику та можливі збудники ВБП алкоголізм: S.pneumoniae, анаероби, Гр-бактерії (частіше K.pneumoniae) алкоголізм: S.pneumoniae, анаероби, Гр-бактерії (частіше K.pneumoniae) ХОЗЛ/паління: S.pneu influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp. ХОЗЛ/паління: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, Legionella spp. декомпенсований СД: S.pneumoniae, S.aureus декомпенсований СД: S.pneumoniae, S.aureus перебування в будинках для людей похилого віку: S.pneumoniae, представники сім-ва Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.aureus, C. pneumoniae, ана будинках для людей похилого віку: S.pneumoniae, представники сім-ва Enterobacteriaceae, H.influenzae, S.aureus, C. pneumoniae, анаероби

Фактори ризику та можливі збудники ВБП епідемія грипу: S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, H.influenzae епідемія грипу: S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, H.influenzae розвиток ВБП на тлі бронхоектазів P.aeruginosa, B.cepacia, S.aureus розвиток ВБП на тлі бронхоектазів, муковісцидозу: P.aeruginosa, B.cepacia, S.aureus контакт з кондиціонерами, зволожувачами повітря, системи охолодження води: L.pneumophila контакт з кондиціонерами, зволоження , системи охолодження води: L.pneumophila несанированная порожнина рота, передбачувана масивна аспірація: анаероби несанированная порожнина рота, передбачувана масивна аспірація: анаероби

«Піраміда» інфекцій нижніх дихальних шляхів Померлі (1-2) Госпіталізовані в ОРИТ (1-2) Госпіталізовані з приводу пневмонії (20) отримували антибіотики (2.000) Особи з симптомами позалікарняних ІНДП (пацієнтів), що звернулися за медичною допомогою (8.000 пацієнтів)

Діагностика пневмонії – суб'єктивні скарги підозра на пневмонію повинна виникати при лихоманці у поєднанні зі скаргами на кашель, задишку, відділення мокротиння, болі в грудній клітці підозра на пневмонію має виникати при лихоманці у поєднанні зі скаргами на кашель, задишку, відділення мокротиння, клітині у літніх пацієнтів респіраторні скарги можуть бути відсутніми, а в клініці будуть превалювати симптоми загального характеру: сонливість вдень і безсоння вночі, сплутаність свідомості, стомлюваність, сильне потовиділення ночами, нудота, блювання, ознаки загострення або декомпенсації пацієнтів скарги можуть бути відсутніми, а в клініці будуть превалювати симптоми загального характеру: сонливість вдень і безсоння вночі, сплутаність свідомості, стомлюваність, сильне потовиділення ночами, нудота, блювання, ознаки загострення або декомпенсації супутніх захворювань внутрішніх органів

Діагностика пневмонії – об'єктивні дані класичні об'єктивні ознаки пневмонії: класичні об'єктивні ознаки пневмонії: укорочення перкуторного тону над ураженою ділянкою легкого укорочення перкуторного тону над ураженою ділянкою легкого бронхофонії та голосового тремтіння посилення бронхофонії та голосового тремтіння при інтерстиціальних пневмоніях характерно наявність сухих та вологих хрипів без ознак ущільнення легеневої тканини при інтерстиціальних пневмоніях характерно наявність сухих та вологих хрипів без ознак ущільнювати взагалі у 20% пацієнтів об'єктивні ознаки ВБП можуть відрізнятися від типових або відсутні взагалі

Діагностика пневмонії – інструментальне обстеження майже завжди на підтвердження діагнозу потрібно проведення рентгенографії органів грудної клітини, т.к. численними дослідженнями показано невисока чутливість і специфічність об'єктивного клінічного обстеження у діагностиці ВБП практично завжди для підтвердження діагнозу потрібне проведення рентгенографії органів грудної клітки, т.к. численними дослідженнями показана невисока чутливість і специфічність об'єктивного клінічного обстеження в діагностиці ВБП у типових випадках ВБП критерій діагнозу; виявлення осередково-інфільтративних або інтерстиціальних змін у легенях у типових випадках ВБП рентгенограмі можуть бути відсутніми незважаючи на наявність клінічних та фізикальних ознак пневмонії;

Можливі причини клініко-рентгенологічної дисоціації: глибока нейтропенія з неможливістю розвитку локалізованої гострої запальної реакції в легеневій тканині глибока нейтропенія з неможливістю розвитку локалізованої гострої запальної реакції в легеневій тканині ранні стадії захворювання (за стетоакустичними даними ранні стадії захворювання (за стетоакустичними даними розпізнати пневмонію можна за год до появи легеневого інфільтрату на рентгенограмі) у разі пневмоцистної пневмонії у ВІЛ-інфікованих патологічні зміни на рентгенограмі відсутні у 10-20% хворих у разі пневмо відсутні у 10-20% хворих У разі сумнівів за наявності очевидної клінічної симптоматики пневмонії та відсутності змін на рентгенограмі показано виконання комп'ютерної томографії (найбільш чутлива до виявлення інтерстиціальних змін легень)

Діагностика пневмонії – мікробіологічне дослідження матеріалом найчастіше служить вільно відкашлюване мокротиння матеріалом найчастіше служить вільно відкашлюване мокротиння результативність мікробіологічного дослідження залежить від правил забору матеріалу (оптимально до початку антибактеріальної терапії) та умов його транспортування результативність мікробіологічного дослідження залежить від правил забору матеріалу (оптимально до початку антибактеріальної терапії) та умов його транспортування на першому етапі дослідження мокротиння забарвлюється за Грамом; за наявності менше 25 поліморфно-ядерних лейкоцитів та більше 10 епітеліальних клітин (при перегляді не менше 10 полів зору зі збільшенням Х 100) культуральне дослідження є недоцільним, т.к. зразок контамінований вмістом ротової порожнини на першому етапі дослідження мокротиння забарвлюється за Грамом; за наявності менше 25 поліморфно-ядерних лейкоцитів та більше 10 епітеліальних клітин (при перегляді не менше 10 полів зору зі збільшенням Х 100) культуральне дослідження є недоцільним, т.к. зразок контамінований вмістом ротової порожнини

Діагностика пневмонії – мікробіологічне дослідження мікроскопія мокротиння може дати орієнтири при виборі антибактеріальної терапії. Гр+ диплококи – S.pneumoniae, слабо пофарбовані Гр- коккобацили – H.influenzae і т.д.) на другому етапі дослідження здійснюється посів мокротиння для виділення конкретних збудників та визначення профілю антибіотикорезистентності на другому етапі дослідження здійснюється посів мокротиння для виділення конкретних визначення профілю антибіотикорезистентності тяжкохворим пацієнтам до початку антибактеріальної терапії необхідно також проводити посіви венозної крові (2 зразки з 2 різних вен, не менше 10 мл крові на кожен зразок); тяжкохворим пацієнтам до початку антибактеріальної терапії необхідно також проводити посіви венозної крові (2 про зразка з 2 різних вен, не менше 10 мл крові на кожен зразок) !!! Незважаючи на важливість отримання лабораторного матеріалу до призначення АБ, мікробіологічне дослідження не повинно бути причиною затримки антибактеріальної терапії (особливо у тяжких пацієнтів)

Для цілого ряду мікроорганізмів не характерна участь у розвитку бронхолегеневого запалення: Streptococcus viridans Streptococcus viridans Staphylococcus epidermidis та ін коагулазонегативні стафілококи Staphylococcus epidermidis та ін коагулазонегативні стафілококи Enterococcus spp. Neisseria spp. Neisseria spp. Candida spp. та ін. Candida spp. та ін Виділення цієї групи мікроорганізмів з мокротиння свідчить ПРО КОНТАМІНАЦІЮ МАТЕРІАЛУ флорою ВДП, а не про етіологічну значущість цих збудників у розвитку пневмонії!!!

Діагностика пневмонії – лабораторні дані лейкоцитоз периферичної крові більше Х 10 9 /л вказує на високу ймовірність бактеріальної інфекції, а лейкопенія нижче 3 Х 10 9 /л або лейкоцитоз вище 25 Х 10 9 /л є несприятливою прогностичною ознакою лейкоцит 9 /л вказує на високу ймовірність бактеріальної інфекції, а лейкопенія нижче 3 Х 10 9 /л або лейкоцитоз вище 25 Х 10 9 /л є несприятливою прогностичною ознакою відхилення при біохімічному дослідженні крові, що вказують на ураження певних органів/систем, мають прогностичне значення відхилення при біохімічному дослідженні крові, що вказують на ураження певних органів/систем, мають прогностичне значення в ряді досліджень показано, що найбільш висока концентрація С-реактивного білка відзначається у пацієнтів з тяжкою пневмококовою або легіонельною пневмонією в ряді досліджень показано, що найбільш висока концентрація рація С-реактивного білка відзначається у пацієнтів з тяжкою пневмококовою або легіонельною пневмонією.

Критерії діагнозу Діагноз ВБП є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої осередкової інфільтрації легеневої тканини і мінімум двох клінічних ознак з числа наступних: гостра лихоманка на початку захворювання вище 38 * З гостра лихоманка на початку захворювання вище 38 * З кашель з мокротою каш ознаки (фокус крепітації та/або дрібнопухирчасті хрипи, жорстке бронхіальне дихання, укорочення перкуторного звуку) (вище 10%) лейкоцитоз вище 10 Х 10 9 /л та/або паличкоядерний зсув (вище 10%)

Вибір місця лікування хворих на ВБП поділ хворих на ВБП на стаціонарні та амбулаторні принципово важливий через різні підходи до діагностичного обстеження і тактики % пацієнтів, що госпіталізуються з приводу ВБП, характеризуються як прогностично «сприятливі» і з успіхом можуть лікуватися в домашніх умовах існує низка клініко-лабораторних шкал, які на підставі оцінки тяжкості ВШП та прогнозу дають рекомендації щодо вибору місця лікування;

Прогностична шкала CRB-65 1C (Confusion) Порушення свідомості 2R (Respiratory rate) Частота дихання (ЧД) дорівнює або вище 30/хв 3B (Blood pressure) Низький діастолічний або систолічний АТ:

Діагностичний мінімум: анамнез захворювання анамнез захворювання фізикальне обстеження пацієнта фізикальне обстеження пацієнта рентгенографія органів грудної клітки оптимально у двох проекціях рентгенографія органів грудної клітки оптимально у двох проекціях загальний аналіз крові загальний аналіз крові

За клінічними, гематологічними, рентгенологічними даними і за допомогою загальноприйнятих мікробіологічних методів, як правило, не можна достовірно встановити етіологію ВБП.

Антибіотикорезистентність основних збудників ВБП S.pneumoniae – основна проблема – резистентність до бета-лактамів і макролідів S.pneumoniae – основна проблема – резистентність до бета-лактамів та макролідів полірезистентний пневмокок .pneumoniae, резистентний до трьох і більше класів антбіотиків резистентність пневмокока до пеніциліну і котримоксазолу

Антибіотикорезистентність основних збудників ВБП ПЕГАС (р.р.) – багатоцентрове дослідження антибіотикорезистентності пневмокока в Росії: ПЕГАС (р.р.) – багатоцентрове дослідження антибіотикорезистентності пневмокока в Росії: рівень резистентності до пеніциліну рівень резистентності до пеніциліну не перевищує 10%, при цьому більшість штамів помірно-резистентні рівень резистентності до ЦС III (цефтріаксон, цефотаксим) не вище 2% рівень резистентності до ЦС III (цефтриаксон, цефотаксим) не вище 2% 4 -членним макролідам (еритроміцин, кларитроміцин, азитроміцин) 6-9%, до 16-членних (джозаміцин, спіраміцин, мідекаміцин) та лінкозамідів не перевищує 4,5% резистентність до 14- та 15-членних макролідів (еритроміцин) 6-9%, до 16-членних (джозаміцин, спіраміцин, мідекаміцин) та лінкозамідів не перевищує 4,5%

Антибіотикорезистентність основних збудників ВБП ПЕГАС (р.р.) – багатоцентрове дослідження антибіотикорезистентності пневмокока в Росії: ПЕГАС (р.р.) – багатоцентрове дослідження антибіотикорезистентності пневмокока в Росії: висока резистентність і тетрациклінів (нечутливі 29,6% штамів) висока резистентність пневмокока характерна для ко-тримоксазолу (нечутливі 40,7% штамів) та тетрациклінів (нечутливі 29,6% штамів) ко-тримоксазол та тетрацикліни не повинні використовуватися в якості препарату терапії ВБП у зв'язку з високою резистентністю до них основного збудника ко-тримоксазол та тетрацикліни не повинні використовуватися як препарати вибору для емпіричної терапії ВБП у зв'язку з високою резистентністю до них основного збудника

Антибіотикорезистентність основних збудників ВБП ПЕГАС (р.р.) – багатоцентрове дослідження антибіотикорезистентності пневмокока в Росії: ПЕГАС (р.р.) – багатоцентрове дослідження антибіотикорезистентності пневмокока , моксифлоксацину) респіраторним фторхінолонам (левофлоксацину, моксифлоксацину) ванкоміцину 0,0% клавуланату - 0,3% резистентність до амоксициліну не перевищує 0,5%, до амоксициліну клавуланату - 0,3% всі пеніцилінорезистентні пневмококи зберігали 100% ату

Антибіотикорезистентність основних збудників ВБП ПЕГАС II (р.р.) - багатоцентрове дослідження антибіотикорезистентності H.influenzae в Росії: ПЕГАС II (р.р.) - багатоцентрове дослідження антибіотикорезистентності H.influenzae в Росії: основний механізм резистентності - продукція бета амінопеніциліни основний механізм резистентності – продукція бета-лактамаз, гідролізуючих амінопеніцилінів резистентність до амінопеніцилінів не перевищила 4,7% резистентність до амінопеніцилінів не перевищила 4,7% не виявлено штамів , стійких до амоксициліну клавуланату, цефалоспоринів II-IV, карбапенемів, фторхінолонів.

I група – пацієнти з неважкою ВБП у віці до 60 років без супутньої патології найчастіші збудники: S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae препарати вибору: амоксицилін або макролідні АБ (кларитроміцин, азитроміцин) , геміфлоксацин, моксифлоксацин) всередину! Незважаючи на те, що in vitro амінопеніциліни не активні щодо «атипових» збудників ВБП, у ході клінічних досліджень не виявлено відмінностей у ефективності цих антибіотиків, а також окремих представників класу макролідів або респіраторних фторхінолонів, спектр дії яких включає як типові, так і « атипові» патогени

ІІ група – пацієнти з нетяжкою ВБП 60 років і старше та/або з супутніми захворюваннями та факторами ризику Хронічні захворювання та фактори ризику, що впливають на етіологію та прогноз ВБП: хронічна обструктивна хвороба легень хронічна обструктивна хвороба легенів недостатність хронічна ниркова недостатність цироз печінки цироз печінки алкоголізм, наркоманія алкоголізм, наркоманія дефіцит маси тіла дефіцит маси тіла

II група – пацієнти з неважкою ВБП 60 років і старше та/або з супутніми захворюваннями та факторами ризику найчастіші збудники: S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae, S.aureus, сім Enterobacteriaceae препарати вибору: комбінована терапія /клавуланат або амоксицилін/сульбактам внутрішньо + макролід (азитроміцин, кларитроміцин) внутрішньо альтернативні препарати: монотерапія респіраторними фторхінолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин, геміфлоксацин) внутрішньо

Препарат Середні дози (для дорослих) Ампіцилін1,0-2,0 г внутрішньовенно або внутрішньом'язово кожні 6 год Амоксицилін0,5-1,0 г внутрішньо кожні 8 год Амоксицилін/клавуланат0,625 г внутрішньо кожні 6-8 год 2 г внутрішньовенно кожні 6-8 год Цефуроксим0,75-1,5 г внутрішньовенно, внутрішньом'язові кожні 8 год Цефуроксим аксетил0,5 г внутрішньо кожні 12 год Цефотаксим1,0-2,0 г внутрішньовенно, /м кожні 8 год Цефтріаксон1,0-2,0 г внутрішньовенно, внутрішньом'язово кожні 24 год Кларитроміцин0,5 г внутрішньо кожні 12 год 0,5 г внутрішньовенно кожні 12 год Азитроміцин3-денний курс: 0,5 г внутрішньо кожні 24 год 5-денний курс: 0,5 г внутрішньо в перший день, потім 0,25 г кожні 24 год Мідекаміцин0,4 г внутрішньо кожні 8 год Левофлоксацин0,5 г внутрішньо кожні 24 год 0,5 г 24 год Моксифлоксацин 0,4 г внутрішньо та внутрішньовенно кожні 24 год АБ, що часто використовуються в амбулаторній практиці

Ведення пацієнтів з ВБП в амбулаторних умовах парентеральні АБ при лікуванні ВБП амбулаторно не мають доведених переваг перед пероральними парентеральні АБ при лікуванні ВБП амбулаторно не мають доведених переваг перед пероральними парентеральні АБ повинні застосовуватися лише при передбачуваної низької комплаентності при прийомі неможливості її своєчасно здійснити парентеральні АБ повинні застосовуватися лише при передбачуваній низькій комплаентності при прийомі пероральних препаратів або при відмові від госпіталізації або неможливості її своєчасно здійснити первинна оцінка ефективності терапії повинна проводитись через год від початку терапії (критерії ефективності: зниження температури, зменшення симптомів інтоксикації та ін.) клінічних проявів захворювання) первинна оцінка ефективності терапії повинна проводиться через ч від початку терапії (критерії ефективності: зниження температури, зменшення симптомів інтоксику ції та ін. клінічних проявів захворювання) при неефективності лікування слід переглянути тактику антибактеріальної терапії та повторно оцінити доцільність госпіталізації пацієнта при неефективності лікування слід переглянути тактику антибактеріальної терапії та повторно оцінити доцільність госпіталізації пацієнта при нетяжкій ВБП середні терміни АБТ 7-Т стійкою нормалізації температури тіла протягом 3-4 днів) при нетяжкій ВБП середні терміни АБТ 7-10 днів (АБТ завершується при стійкій нормалізації температури тіла протягом 3-4 днів)

У госпіталізованих пацієнтів мається на увазі більш важкий перебіг ВБП, тому доцільно починати терапію з парентеральних антибіотиків у госпіталізованих пацієнтів мається на увазі більш важкий перебіг ВБП, тому доцільно починати терапію з парентеральних антибіотиків через 3-4 дні лікування при нормалізації температури тіла та зменшення інтоксикації. перехід з парентерального на пероральне застосування АБ до завершення повного курсу терапії (ступінчаста терапія) через 3-4 дні лікування при нормалізації температури тіла, зменшення інтоксикації та інших симптомів захворювання можливий перехід з парентерального на пероральне застосування АБ до завершення повного курсу терапії (ступінчаста терапія) !!! При тяжкій ВБП призначення АБ має бути невідкладним - відстрочка в їх призначенні на 4 години і більше істотно погіршує прогноз захворювання, збільшує летальність і тривалість перебування в стаціонарі. pneumoniae.Clin Infect Dis 2003;36:)

I група – неважка ВБП у госпіталізованих пацієнтів найчастіші збудники: S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae, S.aureus, сім Enterobacteriaceae препарати вибору: комбінована терапія бензилпеніцилін в/в /в, в/м ± макролід всередину ампіцилін в/в, в/м ± макролід всередину ампіцилін в/в, в/м ± макролід всередину амоксицилін/клавуланат в/в ± макролід всередину амоксицилін/клавуланат в/в ± макролід внутрішньовенно, внутрішньом'язово ± макролід внутрішньо цефуроксим внутрішньовенно, внутрішньом'язкове ± макролід внутрішньо цефотаксим або цефтріаксон внутрішньовенно, внутрішньом'язкове ± макролід внутрішньо цефотаксим або цефтріаксон внутрішньовенне, внутрішньом'язкове ± макролід внутрішньо За даними ряду досліджень наявність у стартовому режимі терапії препарату, активного щодо «атипових» мікроорганізмів, покращує прогноз та скорочує тривалість перебування пацієнтів у стаціонарі, що робить виправданим застосування комбінованої терапії бета-лактам + макролід альтернативні препарати: монотерапія респіраторні фторхінолони ( левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрішньовенно респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрішньовенно азитроміцин внутрішньовенно (як монотерапія може використовуватися лише за відсутності факторів ризику антибіотикрезистентних пневмококів, Гр-ентеробактерій та інфекції). (як монотерапія може використовуватися лише за відсутності факторів ризику антибіотикрезистентних пневмококів, Гр-ентеробактерій та інфекції, викликаної Ps.aeruginosa)

II група – тяжка ВБП у госпіталізованих пацієнтів найбільш часті збудники: S.pneumoniae, Legionella spp., S.aureus, сім Enterobacteriaceae препарати вибору: комбінована терапія амоксицилін/клавуланат внутрішньовенно + макролід внутрішньовенний амоксицлін + макролід в/в цефотаксим в/в + макролід в/в цефотаксим в/в + макролід в/в цефтріаксон в/в + макролід в/в цефтріаксон в/в + макролід в/в альтернативні препарати: комбінована терапія респіраторні фторхінолони (левофлоксацин , моксифлоксацин) в/в + цефалоспорини III покоління в/в респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефалоспорини III покоління в/в При наявності факторів ризику інфекції, викликаної Pseudomonas дії понад 7 днів протягом останнього місяця, виснаження) препаратами вибору є цефтазидим, цефепім, цефоперазон/сульбактам, тикарцилін/клавуланат, піперацилін/тазобактам, карбапенеми (меропенем, іміпенем)

Ведення пацієнтів з ВБП у стаціонарних умовах первинна оцінка ефективності терапії повинна проводиться через 48 годин після початку лікування, а у разі тяжкого перебігу захворювання – через 24 години (критерії ефективності: зниження температури, зменшення симптомів інтоксикації та дихальної недостатності). через 48 годин після початку лікування, а у разі тяжкого перебігу захворювання – через 24 години (критерії ефективності: зниження температури, зменшення симптомів інтоксикації та дихальної недостатності) при неефективності лікування (збереження високої лихоманки та інтоксикації або прогресування симптомів захворювання) слід переглянути тактику антибактеріальної терапії при неефективності лікування (збереження високої лихоманки та інтоксикації або прогресування симптомів захворювання) слід переглянути тактику антибактеріальної терапії при нетяжкій ВБП середні терміни АБТ 7-10 днів (АБТ завершується при стійкій нормалізації температу ури тіла протягом 3-4 днів) при нетяжкій ВБП середні терміни АБТ 7-10 днів (АБТ завершується при стійкій нормалізації температури тіла протягом 3-4 днів) при важкій ВБП рекомендується 10-денний курс АБТ при важкій ВБП рекомендується 10-денний курс АБТ при наявності даних про мікоплазмову або хламідійну етіологію ВБП антибактеріальна терапія подовжується до 14 днів при наявності даних про мікоплазменну або хламідійну етіологію АБТ повинна становити від 14 до 21 дня при ВБП стафілококової етіології або ВБП, спричиненої грамнегативними ентеробактеріями, а також при легіонельозному ВБП, тривалість АБТ повинна становити від 14 до 21 дня

Типові помилки при антибіотикотерапії ВБП: помилки вибору препарату аміноглікозиди - гентаміцин - володіє низькою біодоступністю при прийомі внутрішньо, перорально використовують амоксицилін цефалоспорини I покоління пеніцилінорезистентні пневмококи перехресно стійкі до цефалоспоринів I покоління; активність щодо H.influenzae клінічно не значуща; чутливі до бета-лактамаз, які продукують практично 100% штамів M.catarrhalis цефалоспорини I покоління (цефазолін та ін.) - малоактивні щодо більшості збудників респіраторних інфекцій, по антипневмококової активності поступаються амінопеніцилін пеніцилінорезистентні пневмококи перехресно стійкі до цефалоспоринів I покоління; активність щодо H.influenzae клінічно не значуща; чутливі до бета-лактамаз, які продукують практично 100% штамів M.catarrhalis ко-тримоксазол – висока резистентність до даного препарату S.pneumoniae та H.influenzae, часті шкірні алергічні реакції, наявність більш безпечних препаратів ко-тримоксазол – висока S.pneumoniae та H.influenzae, часті шкірні алергічні реакції, наявність більш безпечних препаратів ципрофлоксацин та інші фторхінолони II покоління – володіє низькою активністю щодо S.pneumoniae та атипових патогенів, при необдуманому використанні формує резистентність до фтор респіраторний ципрофлоксацин та інші фторхінолони II покоління – володіє низькою активністю щодо S.pneumoniae та атипових патогенів, при необдуманому використанні формує резистентність до фторхінолонів усіх поколінь, у тому числі і респіраторним.

Типові помилки при антибіотикотерапії ВБП пізніше початок антибактеріальної терапії: призначення антибіотиків пізніше 4 годин після встановлення діагнозу Існують чіткі показання для заміни АМП: клінічна неефективність, про яку можна судити через ч терапії клінічна неефективність, про яку можна судити через ч терапії розвиток серйозних НР вимагають відміни АМП розвиток серйозних НР, що вимагають відміни АМП висока потенційна токсичність АМП (наприклад, аміноглікозидів), що обмежує тривалість їх застосування висока потенційна токсичність АМП (наприклад, аміноглікозидів), що обмежує тривалість ть їх застосування продовження антибіотикотерапії при збереженні окремих рентгенологічних та/або лабораторних змін аж до їх повного зникнення продовження антибіотикотерапії при збереженні окремих рентгенологічних та/або лабораторних змін аж до їх повного зникнення Основним критерієм відміни антибіотиків є регрес Збереження окремих лабораторних та/або рентгенологічних змін не є абсолютним показанням до продовження антибіотикотерапії.

Затяжна ВБП у більшості хворих на ВБП до результату 3-5 днів після початку ефективної АБТ нормалізується температура тіла і регресують інші клінічні прояви захворювання, при цьому рентгенологічне одужання, як правило, відстає від клінічного у більшості хворих на ВБП до результату 3-5 днів після початку ефективної АБТ нормалізується температура тіла і регресують інші клінічні прояви захворювання, при цьому рентгенологічне одужання, як правило, відстає від клінічного, якщо на тлі покращення клінічної картини до кінця 4-го тижня від початку захворювання не вдається досягти повного рентгенологічного дозволу осередково-інфільтративних змін у легенях, слід говорити про затяжний або нерозв'язний (повільно розв'язуваний) ВБП якщо на тлі поліпшення клінічної картини до кінця 4-го тижня від початку захворювання не вдається досягти повного рентгенологічного дозволу вогнищево-інфільтративних змін у легенях, слід говорити про затяжну або нерозв'язну (м ешено що дозволяється) ВБП

Фактори ризику розвитку затяжної ВБП: вік старше 65 років вік старше 65 років алкоголізм алкоголізм наявність супутніх інвалідних захворювань внутрішніх органів (ХОЗЛ, застійна серцева недостатність, ниркова недостатність, злоякісні новоутворення, цукровий діабет та ін.) застійна серцева недостатність, ниркова недостатність, злоякісні новоутворення, цукровий діабет та ін.) тяжкий перебіг ВБП важкий перебіг ВБП .aureus, грамнегативні ентеробактерії) куріння куріння клінічна неефективність стартової терапії (зберігаються лейкоцитоз і лихоманка) клінічна неефективність стартової терапії (зберігаються лейкоцитоз і лихоманка) вторинна бактерієм вторинна бактеріємія вторинна резистентність збудників до антибіотиків вторинна резистентність збудників до антибіотиків

Алгоритм обстеження хворого із синдромом затяжної позалікарняної пневмонії: за наявності факторів ризику затяжного перебігу захворювання – контрольне рентгенографічне обстеження через 4 тижні. У разі пневмонічної інфільтрації, що зберігається, показано додаткове обстеження хворого (КТ, фібробронхоскопія та ін.) за наявності факторів ризику затяжного перебігу захворювання – контрольне рентгенографічне обстеження через 4 тижні. У разі пневмонічної інфільтрації, що зберігається, показано додаткове обстеження хворого (КТ, фібробронхоскопія та ін.) при відсутності факторів ризику затяжного перебігу захворювання хворий потребує додаткового обстеження при відсутності факторів ризику затяжного перебігу захворювання хворий потребує додаткового обстеження

Комплаентність (прихильність) - згода пацієнта дотримуватися рекомендацій лікаря Комплаентність (прихильність) - згода пацієнта дотримуватися рекомендацій лікаря Некомплаентність – будь-яке відхилення хворого від лікарських приписів

Пневмонія – запалення легенів інфекційної природи із залученням всіх структурних елементів легеневої тканини та обов'язковим ураженням легеневої тканини. Пневмонія – запалення легенів інфекційної природи із залученням всіх структурних елементів легеневої тканини та обов'язковим ураженням легеневої тканини.

Класифікація. Класифікація. 1.По етіології: -бактеріальна (пневмокок, паличка інфлюенцы, стафіло-стрептокок, бактерії кишкової групи та ін); -бактеріальна (пневмокок, паличка інфлюенці, стафіло-стрептокок, бактерії кишкової групи та ін); -вірусна (грип, парагрип, аденовірус, цитомегаловірус та ін); -вірусна (грип, парагрип, аденовірус, цитомегаловірус та ін); -мікоплазмова або рикетсіозна; -мікоплазмова або рикетсіозна; -Зумовлена ​​хімічними або фізичними факторами; -Зумовлена ​​хімічними або фізичними факторами; -Змішаної етіології; -Змішаної етіології; неуточненої етіології. неуточненої етіології.

2.По клініко-морфологічним варіантам: - Крупозна (пайова, фібринозна, плевропневмонія); -крупозна (пайова, фібринозна, плевропневмонія); -вогнищева (долькова, бронхопневмонія); -вогнищева (долькова, бронхопневмонія); -інтерстиційна. -інтерстиційна. 3.По течії: -гостра; -гостра; -Затяжна. -Затяжна.

4.По локалізації: -Праве, ліве легке; -Праве, ліве легке; -Двостороння; -Двостороння; -частка, сегмент. -частка, сегмент. 5.По функціональному стану дихального апарату: -без функціональних порушень; -Без функціональних порушень; -З функціональними порушеннями (3 х ступенів). -З функціональними порушеннями (3 х ступенів).

6.По наявності ускладнень: - Неускладнена; -неускладнена; -ускладнена (плеврит, абсцес і т. д.). -ускладнена (плеврит, абсцес і т. д.). 7. Виділяють також позалікарняну та госпітальну пневмонії. Такий підрозділ важливий тому, що ці захворювання викликаються різними агентами, перебіг госпітальних пневмоній важчий, вони рефрактерні до терапії. Госпітальними вважаються пневмонії, що виникли через 2 доби і пізніше від моменту надходження хворого до стаціонару з приводу будь-якого іншого захворювання. Основними мікробними асоціаціями, що викликають госпітальні пневмонії, є представники грамнегативної флори – стафілококи, анаероби, синьогнійна паличка.

Захворюваність. У 15–17 років – 236 випадків на Серед усього населення – позалікарняна 1200 на, госпітальна – 800 осіб на госпіталізацію на рік. Найчастіше хворіють чоловіки. Захворюваність. У 15–17 років – 236 випадків на Серед усього населення – позалікарняна 1200 на, госпітальна – 800 осіб на госпіталізацію на рік. Найчастіше хворіють чоловіки. Смертність. У 30-ті роки ХХ століття – 24%. У 40 е - 12%. Нині – від 1 до 5–6% у молодому віці та 15–20% серед осіб похилого віку Смертність. У 30-ті роки ХХ століття – 24%. У 40 е - 12%. Нині – від 1 до 5–6% у молодому віці та 15–20% серед осіб похилого віку

Пневмонії зазвичай поділяються на осередкові і крупозні. Ці відмінності можна побачити на цьому малюнку. Пневмонії зазвичай поділяються на осередкові і крупозні. Ці відмінності можна побачити на цьому малюнку. Вогнищеві пневмонії нерідко виникають на тлі попередніх бронхітів різної етіології, внаслідок чого ще називають бронхопневмонією, підкреслюючи її зв'язок з первинним бронхітом. Вогнищеві пневмонії нерідко виникають на тлі попередніх бронхітів різної етіології, внаслідок чого ще називають бронхопневмонією, підкреслюючи її зв'язок з первинним бронхітом. У ряді випадків запалення починається первинно в легеневій тканині, без попереднього бронхіту. Якщо це запалення носить бурхливий, гіперергічний характер, то воно, як правило, захоплює велику ділянку легені, часто цілу частку і тоді говорять про пайову, або крупозну, пневмонію (рис). При цьому нерідко процес залучається плевра, тому таку пневмонію ще називають плевропневмонією. У ряді випадків запалення починається первинно в легеневій тканині, без попереднього бронхіту. Якщо це запалення носить бурхливий, гіперергічний характер, то воно, як правило, захоплює велику ділянку легені, часто цілу частку і тоді говорять про пайову, або крупозну, пневмонію (рис). При цьому нерідко процес залучається плевра, тому таку пневмонію ще називають плевропневмонією.

Такий гіперергічний розвиток плевропневмоній говорить про участь імунної системи в їх розвитку. Такий гіперергічний розвиток плевропневмоній говорить про участь імунної системи в їх розвитку. Дійсно при цих пневмоніях виявляється зменшення кількості Т клітин, С3 компонента комплементу, збільшення кількості клітин і імуноглобулінів, а в крові виявляються циркулюючі імунні комплекси. Ці комплекси, вражаючи судини легень, сприяють розвитку та генералізації запалення. Дійсно при цих пневмоніях виявляється зменшення кількості Т клітин, С3 компонента комплементу, збільшення кількості клітин і імуноглобулінів, а в крові виявляються циркулюючі імунні комплекси. Ці комплекси, вражаючи судини легень, сприяють розвитку та генералізації запалення. Встановлено також, що у цих випадках знижено активність альвеолярних макрофагів, нейтрофілів, збільшено кількість прозапальних цитокінів. Встановлено також, що у цих випадках знижено активність альвеолярних макрофагів, нейтрофілів, збільшено кількість прозапальних цитокінів.

Скарги. При крупозній пневмонії основними є скарги на високу температуру, озноб, кашель із відділенням помірної кількості мокротиння, біль у грудній клітці, герпес на обличчі, загальне нездужання. Скарги. При крупозній пневмонії основними є скарги на високу температуру, озноб, кашель із відділенням помірної кількості мокротиння, біль у грудній клітці, герпес на обличчі, загальне нездужання.

Anamnеsis morbi. Тут слід отримати відповіді питання коли захворів хворий, із чим захворювання пов'язано. Якщо йдеться про хворого, який перебуває в лікарні, то для диференціації нозокоміальної та позалікарняної пневмонії уточнюються терміни захворювання – до надходження або після. Якщо лікувався – чим лікували та ефективність лікування. Anamnеsis morbi. Тут слід отримати відповіді питання коли захворів хворий, із чим захворювання пов'язано. Якщо йдеться про хворого, що перебуває в лікарні, то для диференціації нозокоміальної та позалікарняної пневмонії уточнюються терміни захворювання – до надходження або після. Якщо лікувався – чим лікували та ефективність лікування.

Anamnesis vitae. Оцінка історії життя має бути присвячена виявленню чинників ризику захворювання, у разі, пневмонії. Фактори ризику – це такі фактори, які не є прямими етіологічними факторами, проте сприяють його розвитку. При пневмонії ними можуть виступати: охолодження, куріння, професія, травми грудної клітки, оперативні втручання, алкоголізм, різні тяжкі захворювання, імунодефіцитні стани, госпіталізація та ін. Сезонність також є фактором ризику при пневмії. Для диференціальної діагностики важливий анамнез туберкульозу. Anamnesis vitae. Оцінка історії життя має бути присвячена виявленню чинників ризику захворювання, у разі, пневмонії. Фактори ризику – це такі фактори, які не є прямими етіологічними факторами, проте сприяють його розвитку. При пневмонії ними можуть виступати: охолодження, куріння, професія, травми грудної клітки, оперативні втручання, алкоголізм, різні тяжкі захворювання, імунодефіцитні стани, госпіталізація та ін. Сезонність також є фактором ризику при пневмії. Для диференціальної діагностики важливий анамнез туберкульозу.

Дані об'єктивного дослідження. Дані об'єктивного дослідження. У дні: скарги на сильний озноб (внутрішнє почуття холоду, що супроводжується тремтінням у всьому тілі), підвищення температури, головний біль, сухий кашель, біль у грудній клітці, що посилюються при кашлі, глибокому вдиху, погане загальне самопочуття. У дні: скарги на сильний озноб (внутрішнє почуття холоду, що супроводжується тремтінням у всьому тілі), підвищення температури, головний біль, сухий кашель, біль у грудній клітці, що посилюються при кашлі, глибокому вдиху, погане загальне самопочуття. При огляді – помірний ціаноз особи, задишка у спокої за участю крил носа у диханні; відставання дихальної рухливості того боку грудної клітки, де є пневмонія (щадження через болі, пов'язані з супутнім плевритом). При огляді – помірний ціаноз особи, задишка у спокої за участю крил носа у диханні; відставання дихальної рухливості того боку грудної клітки, де є пневмонія (щадження через болі, пов'язані з супутнім плевритом). При перкусії: у перший день укорочення перкуторного звуку (так званий притуплено-тимпанічний звук), що залежить від одночасної наявності в альвеолах рідини та повітря; скорочення перкуторного звуку. При перкусії: у перший день укорочення перкуторного звуку (так званий притуплено-тимпанічний звук), що залежить від одночасної наявності в альвеолах рідини та повітря; скорочення перкуторного звуку. Аускультативно в області укорочення перкуторного звуку - так звана початкова крепітація (crepitatio indux). Має місце тахікардія. Аускультативно в області укорочення перкуторного звуку - так звана початкова крепітація (crepitatio indux). Має місце тахікардія.

На дні тримаються біль голови, розбитість, кашель, з'являється мокрота, мізерна, в'язка, бурого кольору («іржава». Задишка, болі в боці зберігаються, можуть наростати. На губах, крилах носа пухирцеві висипання (herpes labialis et nosalis). Перкуторно притуплення Аускультативно - там же дихання бронхіального типу.Може з'явитися шум тертя плеври.Голосове тремтіння і бронхофонія посилені.Зберігається тахікардія, є схильність до падіння артеріального тиску, тримається або навіть посилюється ціаноз.Температура залишається високою. біль, розбитість, кашель, з'являється мокрота, мізерна, в'язка, бурого кольору («іржава». Задишка, болі в боці зберігаються, можуть наростати. На губах, крилах носа пухирцеві висипання (herpes labialis et nosalis). Перкуторне притуплення відповідне ціле Аускультативно – там же дихання бронхіального типу, може з'явитися шум тертя плеври, голосове тремтіння та бронхофонія посилені. охороняється тахікардія, є схильність до падіння артеріального тиску, тримається або навіть посилюється ціаноз. Температура залишається високою.

До кінця тижня падає температура, покращується стан, зменшуються задишка, тахікардія. Кашель турбує менше, але збільшується кількість мокротиння, яке відхаркується легше і втрачає «іржавий» колір, світлішає; герпетичні висипання починають гоїтися, утворюють кірки, ціаноз не виражений, уражена сторона грудної клітки добре бере участь в акті дихання, хворий не відзначає болю при диханні. Аускультативно знову вислуховується крепітація дозволу (crepitatio redux). Перкуторно тупість зменшується; голосове тремтіння та бронхофонія стають слабшими. За сприятливого перебігу поступово всі патологічні явища проходять. До кінця тижня падає температура, покращується стан, зменшуються задишка, тахікардія. Кашель турбує менше, але збільшується кількість мокротиння, яке відхаркується легше і втрачає «іржавий» колір, світлішає; герпетичні висипання починають гоїтися, утворюють кірки, ціаноз не виражений, уражена сторона грудної клітки добре бере участь в акті дихання, хворий не відзначає болю при диханні. Аускультативно знову вислуховується крепітація дозволу (crepitatio redux). Перкуторна тупість зменшується; голосове тремтіння та бронхофонія стають слабшими. За сприятливого перебігу поступово всі патологічні явища проходять.

Дані додаткового обстеження Дані додаткового обстеження Рентгенологічно: у ранній стадії посилення легеневого малюнка, у пізнішій – інтенсивна пневмонічна інфільтрація (затемнення) відповідно до ураженої частки (або частках). У пізніх стадіях затемнення зникає, проте нерідко довго тримається посилення легеневого малюнка, тяжкість у ураженій частці. Рентгенологічно: у ранній стадії посилення легеневого малюнка, у пізнішій – інтенсивна пневмонічна інфільтрація (затемнення) відповідно до ураженої частки (або часток). У пізніх стадіях затемнення зникає, проте нерідко довго тримається посилення легеневого малюнка, тяжкість у ураженій частці.

Кров: вже в перші дні спостерігається високий лейкоцитоз - 10-15 109/л і більше, переважно нейтрофільний, нерідко зі зсувом ліворуч і токсигенною зернистістю. Лейкоцитоз тримається 8-10 днів, потім загальна кількість лейкоцитів, і формула нормалізуються. ШОЕ підвищена з першого дня і тримається довго, нерідко не доходячи до норми навіть до моменту виписки (середній термін перебування хворого в лікарні з приводу крупозної пневмонії - 18-20 днів). Кров: вже в перші дні спостерігається високий лейкоцитоз - 10-15 109/л і більше, переважно нейтрофільний, нерідко зі зсувом ліворуч і токсигенною зернистістю. Лейкоцитоз тримається 8-10 днів, потім загальна кількість лейкоцитів, і формула нормалізуються. ШОЕ підвищена з першого дня і тримається довго, нерідко не доходячи до норми навіть до моменту виписки (середній термін перебування хворого в лікарні з приводу крупозної пневмонії - 18-20 днів).

Мокрота: у перші дні багато еритроцитів, помірна кількість лейкоцитів, альвеолярний епітелій. На 5-7-9-й день кількість лейкоцитів збільшується, мокрота стає слизово-гнійною, з жовтуватим кольором. Надалі мокрота світлішає, кількість формених елементів зменшується. Мокрота: у перші дні багато еритроцитів, помірна кількість лейкоцитів, альвеолярний епітелій. На 5-7-9-й день кількість лейкоцитів збільшується, мокрота стає слизово-гнійною, з жовтуватим кольором. Надалі мокрота світлішає, кількість формених елементів зменшується. Можливе проведення бактеріоскопічних та бактеріологічних досліджень мокротиння, хоча вони мають малу практичну значущість (через неточність бактеріоскопічного та відстроченість відповіді бактеріологічного дослідження). Можливе проведення бактеріоскопічних та бактеріологічних досліджень мокротиння, хоча вони мають малу практичну значущість (через неточність бактеріоскопічного та відстроченість відповіді бактеріологічного дослідження).

При вивченні функції зовнішнього дихання ЖЕЛ може бути знижена (виключення з дихання значної частки легеневої тканини, обмеження глибокого дихання). Через зміну реактивності бронхів і схильність до обструкції ФЖЕЛ може знижуватися, і проба Тифно-Отчала може бути позитивною. Через задишку (почастішання дихання) МОД може бути збільшено. При вивченні функції зовнішнього дихання ЖЕЛ може бути знижена (виключення з дихання значної частки легеневої тканини, обмеження глибокого дихання). Через зміну реактивності бронхів і схильність до обструкції ФЖЕЛ може знижуватися, і проба Тифно-Отчала може бути позитивною. Через задишку (почастішання дихання) МОД може бути збільшено.

Патоморфоз пневмонії: типовий озноб зустрічається лише у 25% хворих, менш виражена задишка; у більшості хворих не вдається виявити типове пайове притуплення перкуторного звуку – притуплення є, але воно не займає великої площі. Аускультативно-бронхіальне дихання зустрічається рідко. Нерідко температура досягає високих цифр, але падає вже на 3-4-й день. Загальний стан хворого також покращується до цього терміну. У цілому нині значно менш виражена загальна інтоксикація; у більшості хворих майже не спостерігається лейкоцитоз, підвищення ШОЕ помірне. Рентгенологічно – обмежена сегментарна інфільтрація легень. Рідше зустрічаються супутній плеврит. Патоморфоз пневмонії: типовий озноб зустрічається лише у 25% хворих, менш виражена задишка; у більшості хворих не вдається виявити типове пайове притуплення перкуторного звуку – притуплення є, але воно не займає великої площі. Аускультативно-бронхіальне дихання зустрічається рідко. Нерідко температура досягає високих цифр, але падає вже на 3-4-й день. Загальний стан хворого також покращується до цього терміну. У цілому нині значно менш виражена загальна інтоксикація; у більшості хворих майже не спостерігається лейкоцитоз, підвищення ШОЕ помірне. Рентгенологічно – обмежена сегментарна інфільтрація легень. Рідше зустрічаються супутній плеврит.

Отже, нині у багатьох випадках КП протікає як осередкова, і диференціація їх утруднена. Це пояснюють впливом сучасного лікування антибіотиками, і навіть зміною реактивності організму. Багато вчених вважають за краще говорити про гостру пневмонію, не поділяючи її на осередкову та крупозну. Це правомірно у важких для диференціації випадках. Отже, нині у багатьох випадках КП протікає як осередкова, і диференціація їх утруднена. Це пояснюють впливом сучасного лікування антибіотиками, і навіть зміною реактивності організму. Багато вчених вважають за краще говорити про гостру пневмонію, не поділяючи її на осередкову та крупозну. Це правомірно у важких для диференціації випадках. Якщо ж картина ясна, слід ставити точніший діагноз осередкової або крупозної пневмонії. Якщо ж картина ясна, слід ставити точніший діагноз осередкової або крупозної пневмонії.