Марина Александровна Колесникова

Анестезиологи ба реаниматологи. Лекцийн тэмдэглэл

Лекцийн дугаар 1. Сэхээн амьдруулах тухай ойлголт

Реаниматологи бол бие махбодийг сэргээх асуудлыг судалж, эцсийн нөхцөл байдлаас урьдчилан сэргийлэх зарчмууд, сэхээн амьдруулах, эрчимт эмчилгээний аргуудыг боловсруулдаг эмнэлзүйн анагаах ухааны салбар юм. Бие махбодийг сэргээх практик аргуудыг "сэхээн амьдруулах" гэсэн ойлголтоор нэгтгэдэг.

Сэхээн амьдруулах (Латин "сэргээх" буюу "хөдөлгөөнт дүрс" гэсэн үг) нь бие махбодийн огцом эвдэрсэн эсвэл алдагдсан амин чухал үйл ажиллагааг сэргээх, эцсийн төлөв байдал, эмнэлзүйн үхлээс арилгахад чиглэсэн арга хэмжээний систем юм. Үр дүнтэй сэхээн амьдруулах арга хэмжээ бол цээжийг шахах, уушигны хиймэл агааржуулалт юм. Хэрэв тэдгээр нь үр дүнгүй бол биологийн үхэл 30 минутын дотор мэдэгдэнэ.

Эрчимт эмчилгээ гэдэг нь амь насанд аюултай хүнд нөхцөл байдлыг эмчлэхэд ашигладаг цогц арга хэмжээ бөгөөд заалтын дагуу судсаар дусаах, уушгины хиймэл агааржуулалт, электрокардиостимуляци, диализийн аргууд гэх мэт өргөн хүрээний эмчилгээний арга хэмжээг ашиглах явдал юм. .

Эмнэлгийн болон багаж хэрэгслийг солих шаардлагатай эрхтэн, тогтолцооны цочмог эмгэгийн үр дүнд бие махбодийн үйл ажиллагааны бүрэн бүтэн байдлыг хангах боломжгүй нөхцөл байдал юм.

Төгсгөлийн төлөв нь амьдрал ба үхлийн хоорондох хил хязгаар бөгөөд бие махбодийн үйл ажиллагаа, тэр дундаа преагонизм, зовлон шаналал, эмнэлзүйн үхлийн үе шатуудыг багтаасан урвуу байдлаар устах явдал юм.

Эмнэлзүйн үхэл нь цусны эргэлт, амьсгал байхгүй, тархины бор гадаргын үйл ажиллагаа зогсох, харин бодисын солилцооны үйл явц хэвээр байх эцсийн нөхцөл юм. Эмнэлзүйн үхлийн үед үр дүнтэй сэхээн амьдруулах боломжтой хэвээр байна. Эмнэлзүйн үхлийн үргэлжлэх хугацаа 5-6 минут байна.

Биологийн үхэл нь эрхтэн, эд эс дэх физиологийн үйл явцын эргэлт буцалтгүй зогсолт бөгөөд энэ нь сэхээн амьдруулах боломжгүй юм. Энэ нь хэд хэдэн шинж тэмдгүүдийн хослолоор тогтоогддог: том артериудад аяндаа хөдөлгөөн байхгүй, зүрхний агшилт, судасны цохилт, амьсгал, өвдөлтийн өдөөлтөд үзүүлэх хариу үйлдэл, эвэрлэгийн рефлекс, сурагчдын хамгийн их өргөжилт, тэдгээрийн хариу үйлдэл байхгүй. гэрэл. Үхлийн эхэн үеийн найдвартай шинж тэмдэг нь биеийн температур 20 хэм хүртэл буурах, үхсэн толбо үүсэх, булчин чангарах явдал юм.

Лекцийн дугаар 2. Эрчимт эмчилгээний үндсэн манипуляци

Арьсаар хатгаж, том венийн катетержуулалт (субклавиан). Заалт: их хэмжээний дусаах-сэлбэх эмчилгээ, парентераль хооллолт, хоргүйжүүлэх эмчилгээ, судсаар антибиотик эмчилгээ, зүрхний катетержуулалт ба тодосгогч, зүрхний цохилтыг хэмжих, зүрхний аппарат суулгах, захын венийн катетержуулалт хийх боломжгүй. Эсрэг заалт: цусны бүлэгнэлтийн системийг зөрчих, хатгах, катетержуулах голомт дахь үрэвсэл, идээт үйл явц, эгэмний гэмтэл, дээд хөндийн венийн хамшинж, Пагет-Шреттер синдром. Цоолбор, катетержуулалт хийх хэрэгсэл, дагалдах хэрэгсэл: цоолох зүү, хуванцар катетерын багц, утас, булчинд тарих 10 мл-ийн тариур, хайч, зүү тогтоогч, мэс заслын зүү ба торгон холбоос, наалдамхай гипс. Техник. Катетержуулалтыг асептик ба антисептикийн дүрмийн дагуу операторын гар, үйл ажиллагааны талбар, ариутгасан материалаар бүрхэж байна. Өвчтөний байрлал нь нуруун дээр хэвтээ байрлалтай, гараа биед авчирч, толгойгоо эсрэг чиглэлд эргүүлнэ. Орон нутгийн мэдээ алдуулалтыг хэрэглэдэг - новокаины 0.5-1% -ийн уусмал. Цээжний лимфийн сувгийг гэмтээх аюултай тул зүүн доод венийн венийн цооролтыг баруун талд нь хийх нь дээр. Цоорох цэг нь эгэмний дотоод ба дунд гуравны хил дээр, түүнээс доош 2 см зайд байрладаг. Зүүг эгэмний яс руу 45 ° өнцгөөр, эгэмний яс ба 1-р хавирганы хоорондох цээжний гадаргуу руу 30-40 ° өнцгөөр өвчүүний ясны дээд ирмэгийн чиглэлд аажмаар дамжуулдаг. Зүүг барьж байх үед тариурын шахуургыг үе үе чангалж, судсанд орж байгаа эсэхийг тодорхойлох ба зүүний дагуу новокайн тарьдаг. Венийг цоолох үед заримдаа живэх мэдрэмж төрдөг. Венийн судсанд орсны дараа тариурыг зүүгээс салгаж, суваг нь хуруугаараа хаалттай байна. Дараа нь зүүгээр 15-20 см урттай чиглүүлэгч утас хийж, зүүг арилгана. Тохиромжтой диаметртэй катетерийг чиглүүлэгч утасны дагуу дамжуулж, чиглүүлэгч утастай хамт венийн судсанд 6-8 см оруулсны дараа чиглүүлэгч утсыг болгоомжтой арилгана. Катетерын зөв байрлалыг шалгахын тулд түүнд тариур хавсаргаж, 2-3 мл цус авч, дараа нь залгуур байрлуулж эсвэл дусаах эмчилгээг эхлүүлнэ. Катетер нь арьсанд торгон холбоосоор бэхлэгддэг. Үүнийг хийхийн тулд арьснаас 3-5 мм зайд катетер дээр наалдамхай гипсээр ханцуйг хийж, түүн дээр торго уяж, дараа нь катетерийн чихээр дамжуулж, дахин боож өгнө. Катетерийг зассаны дараа цоорох газрыг асептик цавуугаар хаадаг. Хүндрэлүүд: эгэмний доорх артерийн хатгалт, агаарын эмболи, гялтангийн хөндийн цооролт, гуурсан хоолойн гэмтэл, цээжний лимфийн суваг гэмтэх, гуурсан хоолой, бамбай булчирхай, бамбай булчирхайн гэмтэл, хатгалт үүссэн газарт идээт бодис үүсэх.

1. Трахеостоми

Заалт: хавдар, гадны биетээр бөглөрсний улмаас мөгөөрсөн хоолой, гуурсан хоолойн дээд хэсгийг бөглөрөх, дууны хөвчний саажилт, спазм, хоолойд хүнд хэлбэрийн хаван үүсэх, амьсгалын замын цочмог хямрал, бөөлжих аспираци, цээжний хүнд гэмтлийн үед амьсгал боогдохоос урьдчилан сэргийлэх. Хэрэгсэл: 2 хусуур, тус бүр 2 анатомийн болон мэс заслын хямсаа, хэд хэдэн цус тогтоогч хавчаар, цахилгаан шат, ховилтой датчик, 2 мохоо, 1 нэг шүдтэй хурц дэгээ, Trousseau эсвэл Deschamps өргөсгөгч, зүү тогтоогчтой мэс заслын зүү.

Техник

Өвчтөн нуруун дээрээ хэвтэж, мөрөн доороо өнхрөх, толгойгоо буцааж хаядаг. Хэрэв өвчтөн амьсгал боогдох байдалд байгаа бол гуурсан хоолойг нээхээс өмнө өнхрүүлгийг зөвхөн эцсийн мөчид байрлуулна. Орон нутгийн нэвчилттэй мэдээ алдуулалтыг адреналин нэмсэн новокаины 0.5-1% -ийн уусмалаар гүйцэтгэдэг. Цочмог асфиксийн үед та мэдээ алдуулалтгүйгээр ажиллах боломжтой. Таних цэгүүд: бамбай булчирхайн мөгөөрсний өнцөг ба крикоид нумын булцуу. Арьс, арьсан доорх эд, өнгөц фасцын зүсэлтийг бамбай булчирхайн мөгөөрсний доод ирмэгээс хүзүүний дунд шугамын дагуу хүзүүний ховил хүртэл хийдэг. Хүзүүний дунд венийн судсыг арагш түлхэж эсвэл холбосноор цагаан шугам олсон бөгөөд түүний дагуу булчингууд нь илт шахагдаж, бамбай булчирхайн иш нь ил гардаг. Зүсэлтийн ирмэгийг Trousseau өргөсгөгчөөр түлхэж, шархны ирмэг дээр холбогчийг нааж, трахеостомийн хоолойг болгоомжтой хийж, түүний төгсгөл нь гуурсан хоолойн хөндий рүү унасан эсэхийг шалгана. Мэс заслын шархыг оёдог. Хоолойг өмнө нь хоолойн бамбайд холбосон самбай туузаар өвчтөний хүзүүн дээр тогтооно. Дотор хоолойг гаднах хоолойд оруулна.

2. Коникотоми

Өвчтөнийг мөрний ирмэгийн түвшинд хөндлөн булны тусламжтайгаар нуруун дээр нь тавьдаг. Өвчтөний толгойг буцааж хаядаг. Хүзүүний урд талын арьсыг антисептик уусмалаар эмчилсний дараа мөгөөрсөн хоолойг бамбайн мөгөөрсний хажуугийн гадаргуу дээр хуруугаараа бэхэлж, конус хэлбэрийн шөрмөс байрладаг бамбай булчирхай ба крикоид мөгөөрсний хоорондох зайг мэдэрнэ. . Орон нутгийн нэвчилттэй мэдээ алдуулалтын дор хурц үзүүртэй хясаагаар 2 см орчим урттай арьсны хөндлөн зүслэгийг хийж, конус хэлбэрийн шөрмөсийг тэмтэрч, задлах эсвэл цоолборлодог. Тохиромжтой диаметртэй трахеостомийн сувгийг үүссэн нүхэнд хийж, хүзүүндээ самбай туузаар бэхлэнэ. Суваг байхгүй тохиолдолд тохиромжтой диаметр, урттай резин эсвэл хуванцар хоолойгоор сольж болно. Энэ хоолойг гуурсан хоолойн дотор гулсуулахгүйн тулд түүний гадна талын төгсгөлийг ирмэгээс 2 см зайд хөндлөн чиглэлд цоолж, самбай туузаар бэхлэнэ. Коникотомууд нь жижиг диаметртэй металл трахеостомын суваг бөгөөд дотор нь цоолох эрдэнэс юм. Конус хэлбэрийн шөрмөсний дээгүүр арьсыг задласны дараа коникотомоор цоолж, эрүүг нь авч, суваг нь гуурсан хоолой руу чөлөөтэй агаарын урсгалыг хангахуйц байрлалд байрлуулж, тогтооно. Хэт их тохиолдолд мөгөөрсөн хоолойд орох бөглөрөл, амьсгалын замын нэвтрэлт огцом зөрчигдсөн тохиолдолд гуурсан хоолойд 2-2.5 мм-ийн диаметртэй 1-2 зузаан зүү тарих замаар сэргээх боломжтой. бамбай булчирхайн мөгөөрсний түвшин. Зүүг гуурсан хоолойн тэнхлэгт хурц өнцгөөр, заримдаа орон нутгийн мэдээ алдуулалтгүйгээр 1-1.5-2 см-ийн гүнд оруулдаг.Амьсгалах үед агаар гарах өвөрмөц дуу чимээ, амьсгалын дутагдлын илрэл буурч байгааг харуулж байна. Амьсгалын замын нэвтрэлтийг оновчтой байлгах хүртэл ийм яаралтай арга хэмжээний үр нөлөө ...

Хуудас 3

Заримдаа асинклитизм нь маш тод илэрдэг бөгөөд энэ нь төрөх сувгаар толгойгоо цааш хөгжүүлэхэд саад болдог. Толгойг тэнхлэгээс гадуур оруулах ийм тод түвшинг эмгэг судлалын асинклитизм гэж нэрлэдэг. Асинклитизмын хоёр төрөл байдаг: урд (Негеле асинклитизм), сагитал оёдол нь sacrum-д ойрхон, урд талын париетал яс нь эхлээд аарцагны үүдний хавтгайд бууж, тэргүүлэх цэг нь түүн дээр байрладаг ба хойд хэсэг. (Литцманы асинклитизм), арын хэсэг нь эхлээд аарцаг руу буудаг Париетал яс, нумны оёдол нь цээжний урд талдаа хазайсан байдаг.

Толгойг тэнхлэгээс гадуур аарцаг руу оруулах шалтгаанууд нь: хэвлийн хананы сул байдал, умайн ёроолыг урагш сунгахыг тэсвэрлэх чадваргүй, улмаар антероприетал оруулга эсвэл доод сегментийг сулруулдаг. Умайн толгой урагшаа хазайхад хангалттай эсэргүүцэл үзүүлэхгүй бөгөөд үүний үр дүнд арын париетал оруулга үүсдэг. Ургийн толгойн хэмжээ, эхийн аарцагны байдал (түүний нарийсч, ялангуяа хавтгайрах - хавтгай аарцаг, түүнчлэн аарцагны налуу өнцгийн зэрэг) нь хүүхэд төрөх үед асинклитизм үүсэхэд нөлөөлдөг. Асинклитизмын зэрэг нь тухайн байрлал дахь үтрээний үзлэг, сагитал оёдолд хүрэх боломжийг тодорхойлдог.

Хүчтэй ба дунд зэргийн асинклитизмтэй төрөлт (нумын оёдол тодорхойлогдоогүй эсвэл хүндрэлтэй байдаг) нь нарийн аарцагтай төрөлттэй адил явагддаг бөгөөд үүнээс гадна илүү хэцүү байх тусмаа асинклитизм ба түүний шалтгаанууд улам тод илэрдэг. Толгой нь аарцагны үүдэнд хараахан бат бөх ороогүй байгаа ч зарим тохиолдолд асинклитизмыг хэвтэрт байгаа эмэгтэйн байрлалыг өөрчлөх замаар засч залруулж болно. Урд талын асинклитизмыг засахын тулд төрөлттэй эмэгтэйг нуруун дээрээ, арын эмэгтэйг гэдсэн дээр хэвтүүлэхийг санал болгодог. Аарцгийн хазайлтын өнцгийг өөрчлөх замаар толгойн оруулгад нөлөөлөх боломжтой: антеропариетал асинклизмтэй - энэ өнцгийг нэмэгдүүлэх замаар (нурууны доорх өнцгийг, Уолчерын байрлал), арын париеталаар - багасгах замаар (булны доор байрлах өнцгийг). sacrum, эмэгтэйн гуяыг ходоод руу татах, хагас сууж буй байрлал).

Хүнд тохиолдолд ч гэсэн энэ энгийн хөндлөнгийн оролцоотойгоор anteroparietal оруулга бараг үргэлж арилдаг. Арын париетал оруулгатай бол түүнийг бүрэн эсвэл мэдэгдэхүйц арилгах нь хамаагүй бага байдаг. Хэрэв авсан арга хэмжээнүүдийг үл харгалзан эсвэл тэдгээрээс үл хамааран эмнэлзүйн нарийн аарцагны шинж тэмдэг илэрвэл төрөлтийг хагалгаагаар дуусгах ёстой. кесар хагалгааны хэсэг.

Ургийн толгойн буруу байрлал

Толгойн буруу байрлалд: шүүрсэн давхаргын өндөр (орцонд) шулуун ба нам (гарц дээр) хөндлөн байрлал орно.

Хөдөлмөрийн биомеханизмын физиологийн явцаас эдгээр хазайлт бүр нь ноцтой хүндрэл үүсгэдэг.

Шулуун зогссон өндөр судлууд

Хэрэв төрөлтийн эхэн үед ураг нуруугаа урагшаа эсвэл хойшоо чиглүүлж, толгой нь жижиг аарцагны үүдний шулуун хэмжээнээс дээш нумны оёдолтой зогсож байвал тэдгээр нь сагитал оёдлын өндөр шулуун зогсох тухай ярьдаг ( толгой), ирээдүйд ус урсгасны дараа өндөр шулуун оруулгатай шүүрсэн давхарга (толгой) болж хувирдаг. Ийм оруулга нь ихэвчлэн хүүхэд төрүүлэхэд ноцтой хүндрэл учруулдаг, учир нь ургийн толгой нь шулуун хэмжээтэй (12 см) аарцагны үүдний шулуун хэмжээтэй (11 см) бэхлэгдсэн бөгөөд нийтийн үе мөчний хажуугийн хэцүү саадтай тулгардаг. мөн нөмрөг; толгой нь аарцагны үүдэнд урд хойд чиглэлд даралтанд ордог - духангаас толгойны ар тал хүртэл, өөрөөр хэлбэл. хөндлөн чиглэлээс бага тохируулах боломжтой чиглэлд.

Жижиг фонтанел хаашаа харж байгаагаас хамааран урд талдаа цээж рүү эсвэл арын хэсэг рүү урд талын харагдах байдал нь ялгагдана. өндөр байр суурьнумны оёдол ба өндөр шулуун босоо оёдлын арын дүрс. Энэ эмгэгийн давтамж 0.2% -иас 1.2% байна.

Толгойн босоо байрлалын шалтгаан нь нэлээд олон янз байдаг. Үүнд толгой ба аарцагны хоорондын хамаарлыг зөрчих (нарийн аарцаг, өргөн аарцаг), ургийн дутуу төрөлт (толгойн жижиг хэмжээ), толгойн хэлбэр (өргөн хавтгай гавлын яс), хэлбэр өөрчлөгдөх зэрэг орно. аарцаг (хөндлөн нарийссан жижиг аарцагны үүдний дугуй хэлбэртэй), санамсаргүй байдлаар , цутгах агшинд ус нь аарцагны үүдний дээгүүр сум хэлбэртэй давхаргын шууд зогсолт юм. Үүний зэрэгцээ, хурдан дараалан, агшилт эсвэл оролдлого нь ургийн толгойг жижиг аарцагны үүд рүү оруулж, энэ байрлалд бэхлэхэд хүргэдэг.

Сагитал оёдлын өндөр босоо байрлалтай хүүхэд төрүүлэх нь тодорхой нөхцөлд боломжтой: ураг том биш, толгой нь сайн тохируулагдсан, эхийн аарцаг хэвийн хэмжээтэй, төрөлт хангалттай хүч чадалтай байх ёстой. Ургийн толгой нь төрөлт сувгийн дагуу жижиг аарцагны бүх хавтгайн шууд хэмжээгээр хөдөлж, дотоод эргэлт хийхгүй. Төрөлтийн үр дүн нь эх (нарийн аарцагны клиник гэх мэт) болон урагт (гипокси, гэмтэл) таатай биш байж болох тул төрөлтийг ихэвчлэн кесар хагалгаагаар хийдэг.

Шүүрсэн давхаргын бага хөндлөн байрлал

Нохой дахь демодекоз
Нохой, хүнтэй нэгдэх нь эрт дээр үеэс үүссэн бөгөөд одоо ч үргэлжилж байгаа бөгөөд дэлхий дээр хүн төрөлхтөн оршин тогтнох тусам оршин тогтнох болно. Нохой үржүүлгийн галзуу ...

Этиологи, оношлогоо, өнхрөх менежмент, болзошгүй хүндрэлүүд

Өндөр шулуун ба доод хажуугийн толгойн байрлал. Төрөлтийн оношлогоо, явц, менежмент. Жирэмсний явц дахь цочмог ба архаг халдварын нөлөө (томуу, гепатит: сүрьеэ). Хөдөлмөрийн явц ба менежмент

Толгойн өндөр босоо байрлал

Зарим тохиолдолд толгой нь аарцаг руу ордог бөгөөд нумны оёдол нь аарцагны үүдний шулуун хэмжээтэй таарч байдаг. Хэвийн хүргэх механизмаас ийм хазайлтыг толгойн өндөр босоо байрлал гэж нэрлэдэг. Энэ тохиолдолд толгойн ар тал нь симфиз эсвэл sacrum руу эргэж болно. Толгойн ар талыг урагшаа эргүүлбэл өндөр шулуун толгойн урд талын дүр төрх үүсдэг бол Дагзыг хойшоо эргүүлбэл өндөр шулуун толгойн араас харагдах байдал үүсдэг.

Нарийхан аарцаг, аарцагны хөндлөн нарийсалт, умайн болон хэвлийн хананы тонус буурах зэрэг нь өндөр шулуун толгой гарч ирэхэд хувь нэмэр оруулдаг.

Сагиттал оёдлын өндөр шулуун нь жижиг аарцаг руу орох шууд хэмжээ ихэссэн тохиолдолд хөндлөн нарийссан аарцагны дасан зохицох механизм байж болно. Бусад бүх тохиолдолд энэ нь кесар хагалгааны хэсгийг шаарддаг хүүхэд төрүүлэх механизмыг зөрчиж байгааг харуулж байна.

Толгойн босоо байрлалыг урд талаас нь харахад толгой нь аль болох бөхийж, аарцагны бүх хавтгайгаар дамждаг тул таамаглал нь хойд талынхаас хамаагүй дээр юм. Аарцгийн ёроолд хүрч, толгой нь симфизийн эсрэг дагалдах доод хэсэгт байрладаг ба бөхийх (дэлбэрэх).

Толгойн өндөр, шулуун зогсолтын арын дүр төрх. Хэрэв ургийн толгойн хэмжээ бага, аарцаг хэвийн, төрөлт нь эрчимтэй байвал толгой нь аарцаг руу ордог. Толгойн 180 ° эргэлт нь аарцагны хөндийд тохиолдож болох бөгөөд энэ нь урд талын үзэмжээр дэлбэрдэг. Хэрэв эргэлт дуусаагүй бол толгойг арын хэсэгт зүснэ.

Толгойн өндөр босоо байрлалын арын дүр төрхөөр бие даасан төрөлт ховор тохиолддог. Ихэнх тохиолдолд мэс заслын төрөлт (кесар мэс заслын хэсэг, хямсаа, гавлын мэс засал) хийх шаардлагатай байдаг.

Толгойн хажуугийн бага байрлал

Толгойн хөндлөн огтлолын бага байрлал нь хүргэх механизмын нормоос ийм хазайлт бөгөөд толгойн дотоод эргэлт үүсдэггүй, түүний нумны оёдол байдаг. хөндлөн хэмжээсжижиг аарцагны гарц.

Толгойн бага хөндлөн байрлал нь нарийссан аарцагтай, ялангуяа энгийн хавтгайтай ихэвчлэн тохиолддог. Аарцгийн давхрагын булчинг тайвшруулах нь чухал ач холбогдолтой.

Толгойн бага хөндлөн байрлал нь хүргэх механизмын гажиг бөгөөд ургийн гадагшлуулах үйл явцыг тасалдуулж, аарцагны хөндийн хөндлөн огтлолын хөндлөн оёдол бүхий толгойг таслах боломжгүй байдаг. Толгойн дэлбэрэлт нь зөвхөн түүний эргэлтийн дараа, sagittal оёдол нь аарцагны гарцын хөндлөн огтлолоос шулуун хэмжээ рүү шилжих үед тохиолдож болно. Гэсэн хэдий ч ийм эргэлт нь зөвхөн хүчтэй, удаан үргэлжилсэн хөдөлмөрийн үйл ажиллагаатай байх боломжтой бөгөөд аарцаг нь мэдэгдэхүйц нарийсалгүй тохиолдолд л боломжтой юм. Хэрэв эргэлт гарахгүй бол эх, урагт ноцтой аюул заналхийлж буй хүндрэлүүд үүсдэг (төрөх суваг, давсагны зөөлөн эдийг шахаж, үхжил, халдварын өсөлт, умайн урагдал, ургийн гипокси). Төрөлтийг хямсаагаар дуусгах ёстой. Хэрэв ураг үхсэн бол краниотоми хийдэг.